第51章心脏病人非心脏手术的麻醉(1)（2 / 2）

（二）心绞痛

术前应积极治疗心绞痛，明显改善后再进行择期手术。

心肌梗死，非限期手术最好在6个月后再进行。

（三）心律失常

房颤室率快的病人须用药控制室率在100次分以下。

传导阻滞、心动过缓须行急诊手术者宜用阿托品、异丙肾上腺素治疗，使心率在60次分左右，必要时可手术前经静脉安置心脏起搏器。

（四）肺动脉高压

术前必须改善缺氧，术后可能需长时间进行辅助呼吸。

（五）并发症

心脏病并发症如肺部感染应及时控制，肾脏功能不全者术前停止低盐饮食及利尿治疗，防止术中术后发生低钠低钾血症。高血压应控制，但利血平、胍乙啶等降压药，术前周停用或改用其他药物。贫血者应注意缺氧和输血过量，血栓形成者，术前宜给予抗凝药物。

三、麻醉方法和药物的选择

心脏病病人手术麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血流动力影响等全面考虑。

不论选用何种麻醉方式，虽不会影响病人结局，但均应达到：1止痛完善。2不明显影响心血管系统的代偿能力。3对心肌收缩力无明显抑制。4保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度。5防止心律失常的发生和增加心肌氧耗量。

（一）麻醉方法

1.局部麻醉

局部麻醉包括局部浸润麻醉或神经区域阻滞麻醉，适用于体表短小手术。要求局部阻滞完善，达到无痛目的。对紧张病人可静脉给予小剂量镇静药，以保持血流动力学稳定。尽管是局部麻醉，术中无创性监测和面罩吸氧是十分必要的。

2.椎管内阻滞

心脏病病人进行非心脏手术时应用椎管内阻滞是否优于全麻，一直有争论。有人认为椎管内阻滞麻醉过程中，病人可基本保持清醒，遇有胸、颈等部位疼痛常是心绞痛开始，提示心肌缺血。但最近证明术中心肌缺血70%以上为无痛、静止型，由此作为心肌缺血指标可靠性很差。在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%～8%。这在全髋置换术病人亦得到同样证明。究其原因，可能此项麻醉术中出血减少，降低了血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后镇痛良好。

（1）蛛网膜下腔阻滞：若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病病人有一定危险，一般不提倡。因此仅推荐用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在t10以下，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。

（2）连续硬膜外阻滞：可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血流动力学影响较轻，镇痛完全，肌肉松弛良好，麻醉效果可达到理想的水平。若病人心功能良好，即使是简单的上腹部手术也可考虑选用。同时，硬膜外阻滞麻醉适用于无肺动脉高压的非发绀型先天性心脏病病人，特别是施行下腹部或下肢手术时，可收到安全有效的麻醉效果。

（3）骶管阻滞：对循环动力学无显著影响，阻滞完全，可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。

3.全身麻醉

目前，对手术时间长，病情严重（如合并心力衰竭、肺动脉高压或发绀）、术中会引起显著的血流动力学不稳定的病人，均主张采用全身麻醉。其优点在于气管内插管便于维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，术中遇有意外事件发生，抢救复苏均较方便。

麻醉诱导：

麻醉诱导方法应根据病人的年龄、麻醉前药物用量、有无静脉通路、病变的类型、心血管功能以及对不同麻醉药物的可能反应等因素来选择。全麻诱导应充分给氧，理想的全麻诱导应该是迅速、平稳而无兴奋，使病人从清醒状态进入适当的麻醉深度，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力学的影响。

麻醉诱导的给药途径主要有吸入、肌内和静脉。