第46章小儿麻醉相关问题及进展(1)（2 / 3）

（1）诱导时，父母陪伴的潜在优势包括：1有可能减少术前镇静药如咪达唑仑的剂量；

2避免患儿离开父母进入手术室的焦虑；

3可能使患儿更加合作，父母更加满意。

（2）顾虑：建立专门的小儿麻醉诱导室会1破坏手术室常规；2造成手术时的拥挤；

3可造成麻醉医师紧张，尤其是在进行可能发生并发症的操作时。

（二）气管内插管

（1）在气管内插管前，应选择无效腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。

（2）因为婴幼儿的舌体大，又无牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。

（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在15～20cmh2o的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在10cmh2o时即有漏气，则应更换大一号导管。1岁以上小儿导管的选择可参考公式：

导管内径（id）=年龄（岁）4+4。

1岁及以下患儿导管的内径（id）分别为：早产儿2.5～3.0，新生儿3.0，6～12个月3.5，12～20个月4.0。

（4）导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿到气管的距离约为9～10cm，而气管长度为4～6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2～3cm，因此，2岁以下为12cm。

2岁以上者可参考公式计算：

插入深度（cm）=12+年龄（岁）2

小儿气管内插管注意事项：

1插管前以面罩充分供氧；

2放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤；

3导管通过声门及环状软骨时应无阻力；

4插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。

（三）全麻维持

1.吸入全麻为主的麻醉维持

以安氟烷、异氟烷或七氟烷吸入，静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：

（1）吸入麻醉药的mac与年龄相关，早产儿和新生儿最低。

（2）新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。

（3）吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。

2.全凭静脉麻醉维持

（1）氯胺酮：静注1～2mgkg可维持10～15min，肌注5～7mgkg可维持20～30min。但应注意其副作用，如呼吸及循环的抑制等。

（2）γ羟丁酸钠：静注80～100mgkg可维持1～2h，个别长达4～5h，但其麻醉性能较差，常与其他全麻药合用。

（3）丙泊酚：可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1～0.2mg（kg·min），并根据需要调节。如与其他全麻药合用，或出现循环抑制，应减少用量。

丙泊酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往丙泊酚只应用于3岁以上的小儿，最近研究指出其用范围可推广至婴儿和新生儿。

3岁以下的小儿，丙泊酚的总体清除和稳态分布容积类似于3岁及以上年龄的小儿，但前者的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比，丙泊酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。

在健康小儿达快速诱导所需的丙泊酚剂量在应用术前药和未应用术前药小儿应分别为3.5mgkg和4mgkg；婴儿的诱导用量比儿童增加25%。即小儿年龄愈小，按体重计算所需的丙泊酚剂量相对愈大。但如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时，则各年龄组间无显著差异。在儿童，用丙泊酚诱导能使心率降低10%～20%，而且3岁以下小儿应用丙泊酚时心率降低较年长儿更为明显。丙泊酚对咽、喉反射的抑制比硫喷妥钠更为有效。

（4）罗库溴铵：中时效甾类非去极化肌松药，是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的23，为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围，无严重心血管不良反应。

罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵ed90是0.3mgkg，按2倍ed90剂量（0.6mgkg）给药，起效时间1～2min，如按1.2mgkg给药，可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量0.3～0.6mgkg，维持20～24min。

三、部位麻醉

随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。

1.局麻药在小儿的药理特点

（1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加。

（2）6个月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%，新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。

（3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。

2.在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手术

（1）门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。

（2）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8～10mgkg，加适量肾上腺素。

3.蛛网膜下腔阻滞

（1）适应证：16岁以上且一般情况较好的患者的下肢或下腹部手术；2合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；3存在恶性高热危险者。

（2）常用药及药量

1）罗哌卡因：罗哌卡因新型酰胺类长效局麻药，化学结构和药代动力学与布比卡因（丁哌卡因）相似，作用时间长，中枢神经系和心脏毒性低。

高浓度（0.5%～1%）大剂量产生外科麻醉作用，适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度（0.1%～0.2%）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适用于疼痛治疗。

小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。罗哌卡因主要通过肝脏代谢，血浆清除率取决于其游离分数，其清除依赖肝脏p450酶的活性。

临床应用：小儿脊麻罗哌卡因0.15mgcm椎管长度，小儿骶管阻滞0.15%～0.2%2mgkg。