第48章老年患者的麻醉争议（2 / 2）

（一）老年外科患者的提问管理

老年患者是外科手术的高位人群，因为他们合并心肺疾病的可能性很大，且围麻醉手术期应激反应强烈。在重要脏器低灌注期，低温可减少气管的缺血损伤，这是术中低温的优点。然而，在术后清醒的患者，低温将通过激活交感神经系统诱发围术期应激，应该积极地避免和治疗低温。

（1）所有的麻醉药物都会使患者呈变温状态，手术中患者的体温会下降。由于体温调控系统随年龄增长而出现障碍，老年患者尤其容易产生体温变化。

（2）在术后阶段，即使轻度的低温也会激活交感神经系统、增加儿茶酚胺含量，从而加剧应激反应，这种应激反应会诱发心肌缺血和心脏病发作。

（3）即使核心体温只下降2c，也会损害凝血功能，导致出血增加。

（4）低温通过药效学和药代动力学机制使患者苏醒延迟，药物缓慢和mac值降低在老年患者中尤其明显。

（5）对于老年患者，要和关注其他生命体征一样，仔细监控体温，这将有益于改善老年患者围麻醉手术期的结局，并发症的发生率将大大降低。

（二）血液保护技术

贫血是老年患者中普遍存在的疾病。关于异体输血引起明显的、临床相关的发病率和死亡率增加的证据还在手机中。多方面的大量的研究已证实了老年人和危重患者进行自体术前贮血、急性等容性血液稀释以及术中自体血液回输的安全性。所有这些技术都有局限性，妨碍了在特殊人群中的使用，他们的总体有效性仍存在争议。全面的血液保护技术有许多方式，包括药理学上促进红细胞生成和携氧能力，这些方法能在维持充足的血红蛋白水平、促进开始康复和功能恢复的同时最大限度地避免异体输血。

（1）输血时的发热反应是很常见的。现已知病毒传播的风险很小，但细菌污染能引起败血症。同时输血能引起临床相关性肺损伤、增加icu住院时间和住院总时间。输异体血还能引起免疫抑制和刺激产生同种异体抗体。此外，输血增加患者伤口感染、延长住院的风险。

（2）血液保存降低了它的运输氧的能力、减弱红细胞活性、产生了代谢紊乱。

（3）术前字体采血为整个围麻醉手术期提供了冷藏的全血，但是血小板功能失活。它需要提前计划，并且在手术之前就可能造成贫血。采集、贮存和大量血液浪费是该项方法的费用很高。抄写错误可能会导致输异体血。

（4）急性等容血液稀释提供了新鲜全血来源，静脉采血应在医生监测下进行。它费用不高并可在急诊手术可行。没有抄写错误的可能。但是红细胞节省量受限制，除非手术中造成严重贫血。

（5）术中血液回收对于红细胞恢复具有极大潜能。它在急诊手术可行，并且失血量越多，相对费用越低。经过处理的红细胞缺乏凝血因子和血小板。在许多癌症手术和伤口明显感染的手术，血液回收并不合适。

（6）血红蛋白水平下降，外科死亡率增加。

（7）在伴有心血管疾病的icu患者，限制输血策略是安全的。伴有心血管疾病的患者可耐受适度的血液稀释。血液稀释可以改善脑血管疾患患者的灌注。健康的老年患者能很好地耐受血液稀释。同时，老年患者也可从限制输血策略中获益。

（8）老年患者可采用自体采血技术。

（9）正在研究改良的血红蛋白溶液和全氟化合物的杨疗作用。血红蛋白溶液昂贵，且半衰期短语72h。全氟化碳乳剂会含有很小量的溶解度氧气，除非动脉分压很高。

（10）在血液稀释的过程中，氧疗在维持组织氧合的同时允许严重的贫血。

（三）围麻醉手术期使用β受体阻滞剂

只要在应激试验中发现明显的心肌缺血，β受体阻滞剂对拟行大血管手术和其他高风险手术的冠心病患者是有益的。β受体阻滞剂可能降低对低危险患者没有改善作用。目前，仍需要进一步的研究来确立精确度治疗方案和其他治疗模式。

（1）目前的证据支持β受体阻滞剂对冠心病患者有益。

（2）没有明确的证据支持对仅有冠心病低危因素的患者有预防性使用pbb。

（3）pbb应至少于术前几天开始，并根据心率调整治疗剂量。

（4）因为围麻醉手术期心肌梗死的发生机制尚不十分明确，多为综合性因素的结果，因此对高危患者需要通过β受体阻滞剂、抗血小板药物、α2受体激动剂或他汀类药物的使用，进行合理的多模式医疗管理。

（5）对于存在严重的冠心病和大面积心肌损伤的患者，需要制订理想的管理方案。

（6）对于长期服用β受体阻滞剂的患者，普遍认为应该继续治疗以防止心动过速。对已接受长期β受体阻滞剂的患者，再进一步追加pbb剂量是有益的，仍然是一个有待研究的领域。