第42章产科麻醉/镇痛的争议(2)（2 / 2）

术后镇痛主要还是阿片类药物和非甾体类抗炎药。给药途径取决于手术中的麻醉技术。例如csea术后镇痛应考虑以下因素：

1硬膜外导管进入蛛网膜下腔的潜在风险。

2镇痛用药可经硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔。

3l3—l4穿刺术后镇痛平面不够。接镇痛泵前硬膜外腔预防性应用生理盐水10ml可能有益。

4积极防治可能的并发症。下肢麻木活动不便，增加神经损伤概率，延迟拔导尿管时间，以及对新生儿的潜在影响如二醋吗啡。

1.药物与技术

临床上大多麻醉医师会推荐患者自控硬膜外镇痛（pcea），主张应用低浓度配方，如局麻药0.0625%～0.125%罗哌卡因或左旋布比卡因，芬太尼1μgml或舒芬太尼0.1μgml以下。当然，国内外近年来作出了进一步的探索。

（1）鞘内注射二醋吗啡250μg或吗啡100μg，或者硬膜外注射二醋吗啡2.5mg或吗啡2～3mg，均可期望达到

6～18h的镇痛，但1%～2%的患者需要纳洛酮200μg和或昂丹司琼4mg来防治瘙痒等副作用。一种新的硬膜外延长释放的吗啡产品可提供更佳的镇痛效果。

（2）可乐定30～75μg或新斯的明25μg作为鞘内镇痛辅助用药。

（3）报道布洛芬、双氯芬酸和甲氧萘丙酸（萘普生）等非甾体类抗炎药是剖宫产术后有效的镇痛辅助剂，而且无肾脏毒性和诱发胃肠道和手术部位出血的风险。

（4）剖宫产术后静脉患者自控镇痛（pcia）通常应用于全身麻醉后或蛛网膜下腔阻滞后无法追加麻醉药的情况。所有成功的pcia都依赖于手术室或麻醉后加强监护病房中给予足够的负荷剂量。少量阿片类药物可通过乳汁传递到胎儿，但其影响可以忽略。

（5）局麻药浸润产生的腹壁镇痛或双侧髂腹股沟髂腹下神经阻滞都是剖宫产术后减轻疼痛的方法，建议在全麻后应用。

（6）蛛网膜下腔微导管技术为产科麻醉镇痛带来了新的希望。

2.建议

（1）考虑现有剖宫产术后镇痛计划的各种改变以期能成功应用于各医疗机构。所有人必须不断改进提高剖宫产术后镇痛效果。与许多特别的策略相比，几种标准方法可能更有利于病人的舒适与安全。

（2）在任何改变具体实施之前与产科医师和产科护士进行沟通，以便于强化团队精神和更好地实施其改变。

（3）尽量为在职的护理人员，大范围的医师和社区公众提供剖宫产术后镇痛的教育信息。

（六）硬膜外穿刺后头痛与自体血填充

1.硬脊膜后穿刺头痛的病理生理

主要有两个方面：颅内压降低与代偿性脑血管扩张。

硬脊膜后穿刺头痛的临床过程并非都表现为自限性，亦并非都表现为良性，有的可出现展神经麻痹、听觉障碍和硬脊膜下出血。

2.自体血填充

（1）原理：防止脑脊液进一步漏出，由于恢复颅内压，患者症状即刻缓解。

（2）时机：研究证据支持延迟填充，即在硬脊膜穿刺24h后进行。

（3）技术：1采取病人侧卧位；2若有怀疑，选择上次硬脊膜穿刺点的下一个间隙；3注射由助手采用无菌技术抽取的15～20ml血液；4如果怀疑穿刺针位置，可考虑先给予麻醉试验剂量。

（4）注意事项：1凝血异常者禁用；2细菌感染发热的病人禁用；3没有证据证实hiv感染的病人禁用；4背痛发作时停止注射；5注射后卧床休息2h可能改善成功率；6病人应避免valsalva试验以及负重；7必要时给予通便和（或）抑制咳嗽。

3.关于预防性血液填充

1硬脊膜意外穿破的病人50%不需要血液填充；2通过不消毒灭菌的导管注射血液是危险的；3根据硬脊膜穿刺点不能定位导管头端位置；4有硬膜外残余麻醉作用的病人应避免使用。

四、在非产科手术中，麻醉是否会增加产妇的风险

原则上麻醉选择的注意事项应包括孕妇的安全、药物对胎儿的毒性反应（包括致畸和窒息）和早产。具体内容将在另外章节讨论。

五、高危妊娠的麻醉选择与管理要点

（一）子痫前期及子痫

了解病史及用药，首选硬膜外麻醉。子痫前期产妇容易在椎管内麻醉或全麻插管时发生子痫抽搐，故镁剂应持续用至麻醉前；子痫抽搐状态时选全麻，并应考虑控制性降压。

（二）前置胎盘或胎盘早剥

首选全麻。若有产前出血，麻醉开始前即应开始液体复苏。

（三）妊娠合并糖尿病

可选择硬膜外麻醉。术中监测并控制产妇血糖，同时注意新生儿反应性低血糖。此外，应严防大出血、急性肾衰及dic。

（四）妊娠合并心脏病

病人在胎盘娩出后，子宫收缩大量血液突然进入循环，增加心功能危险。心脏病术后剖宫产的病人评价其心功能状态，对低血压、缺氧耐受差。肝素、华法林等应于术前24～48h停药，pt延长可静注维生素k1。

1.妊娠合并二尖瓣狭窄（ms）

麻醉首选硬膜外阻滞，可考虑建立有创血压监测和中心静脉压监测等，必要时更高级别监测，准备麻黄碱、去氧肾上腺素、多巴胺等血管活性药。胎儿娩出时采取头高脚低位、腹部加压、强心支持等综合措施，术后可转入重症监护单元（icu），特别是48h内应严密观察病情。

2.妊娠合并心衰

病人入室后吸氧、建立两条通畅静脉通路，尽可能建立中心静脉通路酌情应用西地兰（毛花苷c）、速尿（呋塞米）、硝普钠及多巴胺等。麻醉首选硬膜外，坐位或斜侧卧位穿刺，起效后逐渐平卧。尽量避免全麻，面部和呼吸道水肿，气管插管困难，应激反应加重心衰和肺水肿，拔管困难。腰麻或csea血流动力学波动较大，应避免。