第40章心肺脑复苏(6)（2 / 2）

尚无证据证明气道抽吸对健壮婴儿有好处，即使有胎粪也是如此，有证据证明此类抽吸存在风险。尚不能建议对吸入胎粪污染羊水的非健壮婴儿进行气管插管内抽吸的现行操作规范进行更改。现有证据不足以支持或反对为出生时吸入胎粪污染羊水而导致呼吸窘迫的婴儿常规性地执行气管插管内抽吸。对于有明显自主呼吸障碍或需要正压通气的婴儿，仍然需要在出生后立即进行抽吸（包括使用球囊吸引器抽吸）

（四）通气策略

进行正压通气时应给予足够压力，以提高心率或使胸廓扩张：压力过大可能会导致早产儿肺受到严重伤害。不过，尚未定义达到有效功能残气量需要的最适当压力、充气时间、潮气量以及呼气末正压大小。

呼气末正压（peep）或在复苏后予以持续气道正压给氧（cpap）可能有助于早产儿的过渡。应用peep可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换。绝大多数呼吸暂停早产儿可用20～25cmh2o正压行最初通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则需更高的压力。足月儿也不推荐最初数次使用30～40cmh2o正压通气，应在使用20cmh2o无改善后方可增加压力。在治疗方面尚缺乏充分的资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用cpap。《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南》提出，对于复苏后需要表面活性物质（ps）的极低或超低出生体重儿，可通过insure技术行“气管插管ps拔管后鼻塞cpap”，这样能避免机械通气，此技术已得到临床应用。

如果面罩通气不成功以及气管插管不成功或不可行，应考虑使用喉罩气道。

（五）监测petco2的建议

已有进一步的证据证明了该监护装置作为确认气管插管的辅助措施的有效性。虽然在心输出量不足和检测器被污染时会出现误报，但仍建议使用呼出二氧化碳检测器确认气管插管。

（六）按压通气比率

最佳的按压通气比率仍然未知。为新生儿使用3∶1的比率有助于提供足够的每分钟通气量，对于绝大多数发生窒息性骤停的新生儿，该指标都非常重要。之所以要考虑使用15∶2的比率（两名施救者），是因为认识到提高按压－通气比率对心脏病因引起心脏骤停的新生儿有好处。

2010指南建议的按压－通气比率仍然为3∶1。如果已知心脏骤停是心脏病因引起的，应考虑使用更高比率（15∶2）。

（七）复苏后低温治疗

对孕周36周以上出生、患有不断恶化的中度到严重缺氧缺血性脑病的新生儿进行的多项多中心诱导性低温治疗（33.5～34.5c）随机对照试验，结果显示采取低温治疗婴儿的死亡率明显降低，而且在18个月进行随访时发现神经发育残疾率较低。进行低温治疗时，应使用明确规定的、与已发表临床试验以及具有多学科治疗和纵向随访能力的机构所使用方案相似的方案。

（八）延迟结扎脐带

越来越多的证据证明，如果为无需复苏的足月儿和早产儿延迟结扎脐带至少1min的时间将有益处。目前证据不足以支持或反对为需要复苏的婴儿延迟结扎脐带。

（九）暂停或停止复苏操作

如果持续10min检测不到新生儿的心率，则可以考虑停止复苏。在做出超过10min以上检测不到心率时继续复苏的决定时，应考虑多个因素，如推测的心脏骤停病因、婴儿的孕周、是否出现并发症、低温治疗可能起到的作用以及父母之前对可接受的致残风险的表态。如果孕周、出生体重或先天性畸形都几乎一定会导致夭折，而且极少的存活者中致残率非常高，则进行复苏没有意义。

综上所述，新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智障的主要原因之一，每年500万新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息（据who2005年统计）。认识到运用当代先进的科学手段可以极大程度地防止新生儿窒息导致的死亡和各种并发症的发生，1987年美国新生儿学会（aap）和美国心脏协会（aha）开发了新生儿复苏项目（nrp）。据2003年统计资料显示，我国新生儿死亡率为18.01‰，其中新生儿窒息死亡占20.8%。近年来，随着新生儿复苏项目启动和普及，儿科复苏技术的改进等因素，我国新生儿窒息的发生率和死亡率已明显下降。

在新生儿窒息复苏的过程中，应加强产科、儿科与麻醉科的合作，发挥团队精神，共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。在高危产妇分娩前，麻醉医师、儿科医师也要参加分娩或手术前讨论，并在产床前等待分娩、参与窒息复苏等。

国内指南肾上腺素的应用指针为：在30s有效人工呼吸和30s胸外按压配合正压人工呼吸共计60s之后，心率仍低于60次分。脐静脉为静脉给药的最好途径，应注意无菌操作。

同时，国内指南中还指出，纳洛酮不应作为最初复苏用药，除非以下两个指征同时存在：1使用人工正压呼吸30s后心率及肤色恢复，但呼吸仍抑制；2孕妇在分娩前4h内曾使用过度冷丁。

多采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，目前推荐剂量仍为每次0.1mgkg。

复苏后应监测血糖，并维持在3.3～4.4mmoll，以防治低血糖造成的脑损害。