第39章心肺脑复苏(5)（2 / 2）

建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或比色法）并进行临床评估，以确认呈现灌注性心律的新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测petco2可能有助于指导治疗，特别是可判断胸外按压的有效性。

2.除颤能量剂量

目前，需要更多证据才能确定儿童除颤最佳能量剂量。用于确定儿童除颤有效性及其最大能量剂量的研究有限，但一些数据显示较高剂量可能是安全的，而且可能更有效。因为支持更改的证据有限，所以2010指南只是进行了少许修改，将剂量提高到大多数专家认为安全的最大剂量——2～4jkg的首剂量进行除颤，但为了方便进行培训，可考虑使用2jkg的首剂量。对于难以纠正的vf，应该提高该剂量。后续能量级别应至少为4jkg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10jkg或成人最大剂量。

3.复苏后给氧限制在正常水平

恢复循环后，应监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，将fio2调整到需要的最低浓度，以实现动脉血氧饱和度≥94%，目的是避免组织内氧过多同时确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能对应pao2为80～500mmhg之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以撤离fio2，前提是饱和度可以保持为≥94%。

4.患有先天性心脏病的婴儿和儿童的复苏

先天性心脏病的特定解剖学变异会产生特有的复苏问题。2010指南中概括地给出用于上述临床情况的建议。所有病例的共同点是，在具备对应先进技术能力的中心，都应尽早使用体外膜肺氧合（extracorporeal-membrane-oxygenation，ecmo）作为抢救治疗。

5.治疗心动过速

如果qrs宽度≥0.09s，则发生宽qrs波群心动过速。

在近期的科学研究共识中，如果4岁以下儿童的qrs宽度≥0.09s，则qrs持续时间被认为过长，而对于4～16岁之间儿童，≥0.1s的持续时间被认为过长。为此，pals指南编写组得出结论：对于儿童患者，将≥0.09s的qrs宽度视为过长最合适。虽然人眼不可能分辨出0.01s的不同，但计算机解读心电图是以毫秒为单位记录qrs宽度。

6.心搏骤停和休克期间的用药

为存在有关反对在心脏骤停的心肺复苏期间常规性使用钙剂的更有力证据，所以进一步强调避免常规性地使用该药物，但有低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症的患者除外。

因为存在为感染性休克的成人和儿童使用依托咪酯可能有害的证据，所以建议避免在这类情况下常规性地使用它。依托咪酯会导致肾上腺抑制，而内源性类固醇反应对感染性休克的患者至关重要。

2010指南指出，有关给予钙剂的建议比早期版本《美国心脏协会指南》中的建议更严格：如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。

尽管证明使用依托咪酯可帮助婴儿和儿童进行气管插管，并且对血流动力学影响不大，不过不建议为感染性休克的儿童患者常规性地使用它。

7.心搏骤停后的治疗

虽然尚没有前瞻性随机儿童低温治疗试验的已发表结果，但根据成人证据，低温治疗（控制体温在32～34c）对于发生有目击者的院外vf心脏骤停、并且在进行复苏后仍然昏迷的青少年可能有益。也可以考虑为在进行心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿童进行低温治疗（控制体温在32～34c）。

8.心脏性猝死的患者

越来越多的证据证明，部分婴儿、儿童和年轻人猝死病例可能与基因突变导致的心肌离子通道运送缺陷（称为通道疾病）有关。该疾病会导致致命的心律失常，正确做出诊断对于他们活着的亲属可能极为重要。