第31章呼吸支持治疗(3)（2 / 2）

1.通气不足

通气不足的原因分为如下三方面。

（1）机械性问题包括漏气和阻塞。

（2）慢性肺部疾患，肺功能障碍，肺弹性和总顺应性降低及呼吸道分泌物增多，需要较大潮气量，才能避免通气不足。

（3）呼吸机参数调节不当，通气不足时，如供氧充分则低氧血症不明显，但表现co2潴留征象，paco2升高。

所以应经常测定呼气潮气量和进行血气分析，观察病人临床症状，及时发现和排除机械故障，调整潮气量，保证有效通气。

2.通气过度

rr过快或vt太大，可引起过度通气，使paco2下降到呼吸停止阀以下即paco230～32mmhg，发生呼吸性碱中毒。低碳酸血症常伴有心排血量和心肌供血减少，脑血流降低和加重脑缺氧，孕妇子宫血管收缩，胎盘血供减少而致胎儿缺氧，肺顺应性和功能残气量减少，通气血流比率不当，右向左分流增加，氧消耗及氧与血红蛋白的亲和力也增强，氧离曲线左移。此外，还有细胞外液中钾降低。

预防方法为：1适当调节通气rr和vt；2应用适量镇静药，降低自主呼吸频率，提高呼吸停止的pao2阈值；

3应用simv。

3.低血压

机械通气需要用正压，peep和cpap也加入正压，跨肺压和胸膜腔内压升高，阻碍静脉回流，继发心排血量降低，因而发生低血压。低血压的程度与正压高低和持续时间长短呈正比。

为防止低血压，可采取以下具体措施。

（1）选用最佳peep：一般限制peep在5～10cmh2o以内；尤其是心功能差和休克病人，应限制使用较高正压。

（2）补充血容量：适当补充血容量，使静脉回流增加，心排出量可恢复正常，至于在治疗ards时，输注何种液体以提高前负荷尚有争议。

理论上，胶体溶液可增加血管内渗透压，从而使水分均潴留在血管内。然而ards病人的肺毛细血管通透性增加，蛋白质和水分均可能透过血管壁，白蛋白积聚在肺间质内，并吸收水分。因此，毛细血管通透性增加而血红蛋白正常的病人，以选用晶体优于胶体液。贫血病人应输注红细胞，血红蛋白能改善氧合，又能留在血管内。

（3）应用增强心肌收缩药：多巴胺和多巴酚丁胺均适宜于提高病人的心排出量以及全身氧输送，有利于预防和处理机械通气引起的循环功能障碍。

4.呼吸机所致肺损伤（ventilator-induced-lung-injury，vili）

机械通气时肺泡内压明显升高，使肺泡壁和脏层胸膜破裂而引起肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气腹甚至空气栓塞等称为肺气压伤（barotrauma）或容积伤（volutrauma），临床上早期多伴随表现为烦躁不安、发绀、心动过速等，x线摄片可明确诊断。vili主要指气压伤或容积伤。

防治呼吸机所致vili的方法如下。