第26章靶控输注(1)（2 / 2）

（2）大多数麻醉药随着输注时间的延长，清除的速率减慢，血药浓度也逐渐升高，易于产生蓄积作用。

（3）其血药浓度不能随外科手术刺激的强度变化而得到随时调整。

（4）不同病人对麻醉药的敏感性各异，其给药速度也无法规范统一变。

3.计算机辅助输注

多数药物只要控制其血药浓度，即可获得预期的稳定药物效应和血药浓度，但在临床实际用药治疗中存在着病人较大的个体差异，用药剂量常随病人的年龄、性别、体重以及病理生理等因素而有所差异。为达到病人个体化治疗和迅速调控预期的血药浓度（cp），计算机辅助输注技术被引进临床。

1983年schutler首先采用bet方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉，即先注射负荷量（bolus），再根据药物从机体排除的速率（elimination）与药物从中央室向周边室转运的速率（trnsfer），向中央室补充给药。研究发现，与血药峰浓度相比，临床效应有滞后现象，于是引出了效应室的概念。

1985年alvis根据药物的药代动力学三室模型，以血浆药物浓度为靶浓度设计了以计算机控制的静脉输注系统（cacl）。caci由将计算机接口与输液泵、监护仪连接而组成，通过输注数学模型以及个体化（条件）公式等编程软件，来达到控制输液泵速（实质是药液体积的指数衰减输注）。caci由将计算机接口与输液泵、监护仪连接而组成，通过输注数学模型以及个体化（条件）公式等编程软件，来达到控制输液泵速（实质是药液体积的指数衰减输注）。

但是，计算机的输注程序是根据不同药物的药代动力学性质和大样本不同个体（群体）对药物的反应为基础而编制的。而且许多因素可以影响caci的精确度。如果通过对硬件系统精度的测定、药物药代动力学参数的选择，并结合病人病理生理数据的测定，建立包括血药浓度、生理变化及监测参数等在内的反馈调节系统，则有可能更精明地控制靶位血药浓度。

4.tci

tci是以血浆或效应室的药物浓度为依据参数，使用微处理器控制输注泵，通过计算机控制给药速度，目的在于临床能够获得比较满意的麻醉、镇静和镇痛深度。tci计算机所采用的药代动力学数据，是从特定人群中测得的药代动力学数据编制而成的计算机软件，由此来控制输液泵的输注速度，以达到临床所需要的血药浓度和效应室浓度，此即所谓“靶浓度”。

tci取代了按照mg（kg·h）来设置输注速率。麻醉医师仅需输入“患者的体重”、“患者的年龄”、“所需血药浓度（靶浓度μgml或ngml）”。按照靶浓度输注用药后，计算机根据手术刺激强度和病人的反应情况对输注速度进行计算和调节血药浓度或效应室浓度，并显示最适宜的初始量和维持量，并以秒为单位对输液泵速进行随时调整，以尽快达到靶浓度，并保持靶浓度水平恒定，这样可维持一个稳定的、符合临床要求的血浆或效应室浓度。此即为靶控输注的基本原理。临床实践证实，靶控输注用药的效果优于人工控制输注用药，而且tci系统可以实现使静脉麻醉深浅的调节能像通过标准蒸发器调节吸入麻醉那样简便、可靠。

（二）tci的理论基础——经典的房室药代动力学理论

1.房室模型的概念

药物经静脉注射进入血液，就会自血管向组织间液扩散，扩散范围的大小（容积）就是房室概念。如果扩散的容积只有1个，称之为一室模型，如果扩散的容积是2个，称之为二室模型，以此类推有三室、多室模型等。

临床常用的静脉麻醉药多为三室药代动力学模型。中央室代表血或血浆，外周室1代表血液充盈多的组织，外周室2代表血液充盈少的组织，作用部位（中枢）为效应室。

2.效应室的概念

效应室是指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。从药理学来说，效应室如同中央室、周边室一样，是理论上的空间组合，是一抽象名词。在研究静脉注药后血浆药物浓度与其效应之间的关系时发现，有些药物的效应滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效应并未达到高峰。因此，引出了效应室的概念，这对研究血药浓度药物效应之间的关系，以及如何计算静脉给药，都是非常重要的。

效应室的药物浓度是无法测定的，通过观测血浆药物浓度与生物效应（效应监测：意识、肌松、脑电双频指数等）的关系，计算出效应室药物浓度的理论值。

3.keo的概念

为效应室药物消除速率常数，即药物从效应室由转运和代谢等方式消除的速率。因此，keo是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素。keo越大的药物在血浆和效应室之间发生平衡的速度越快，药物起效越快，反之亦然。

药物由静脉注射后，其临床效应发生的时间主要由效应室药物浓度上升的速率所决定，而麻醉恢复速度主要取决于靶位（脑）药物浓度降低的速度。如果血脑平衡速度快，血浆药物浓度就可反映脑内浓度。因此，keo对于预测药物在效应部位的作用、起效及恢复时间是非常有用的。

在tci时，无论是以血药浓度还是以效应室浓度为靶浓度，都必须考虑到特定药物的keo特性，与keo大的药物相比，keo小的药物要在相同时间内达到相同效应室浓度，其初始量就必须高。这样，由于血药浓度过高而引起的副作用也表现出来。可见，有些药物发生效应滞后也是与其keo相关的。

4.t12keo的概念

t12keo是指血浆和效应部位药物浓度发生平衡达50%所需的时间，理论上t12keo=o.639keo。即描述药物自血浆到效应室或自效应室消除50%的时间常数，也是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要因素。

keo小、t12keo大的药物在效应室达峰浓度的时间长，表示最大效应出现的时间明显滞后。如果想获得与keo大、t12keo小的药物的相同效应，其所需药物剂量则大，可因血浆浓度明显增加而增加副作用。因此，在选择tci的药物时，以keo大而t12keo小者为宜。目前临床麻醉常用药物中，丙泊酚和瑞芬太尼的药代动力学特性最为适合。

5.持续输注时量相关半衰期（context-sensiti-vehalf-time，t12cs）的概念

t12cs是指持续静脉输注某种药物一定时间停药后，血浆或效应部位药物浓度降低50%所需要的时间。

t12cs可以理解为与输注时间相关的半衰期，反映了持续输注时间与药物消除之间的关系。t12cs比消除半衰期更能准确的预计静脉麻醉后的恢复时间。半衰期是指单次静脉注药后，血药浓度降低了50%所需时间，仅反映单次注入的药物通过生物转化和排泄从体内消除的特性，而不能反映药物在机体内三室之间的转运和分布。

研究表明，大多数麻醉药随输注时间的延长，其t12cs也逐渐延长。不同药物的t12cs也是不同的。因此，t12cs对于tiva的药物选择和预测麻醉恢复时间是非常重要的。