第25章液体治疗和输血(3)（2 / 2）

假定患者凝血机制、血小板计数和血小板功能均正常，输血不超过1～1.5倍血容量之前，较少发生大量输血造成的凝血疾病。如前所述，大量输血可并发血小板减少和凝血因子缺乏。

1.血小板减少

若失血达到或超过1倍血容量，则应输注血小板以维持其计数超过50x109l，若有进行性失血，则应维持更高水平。

2.凝血因子缺乏

大量输血后凝血因子缺乏导致的出血常与纤维蛋白原和不稳定因子（5、8、9）的水平降低有关。对于不稳定的凝血因子以ffp的形式输注，6u的血小板所含的凝血因子与1uffp所含量相当。对容量负荷过多的患者，不能耐受ffp输注，输注冷沉淀物可提供浓缩的纤维蛋白原。

（二）弥散性血管内凝血（dic）

1.病因

可见于感染、烧伤、休克、创伤、妊娠并发症（如羊水栓塞、胎盘早剥、感染性流产）、脂肪和胆固醇栓塞。dic常发生于广泛颅脑外伤，因为脑组织内含有大量的促凝血酶原激酶。慢性dic常见于肝硬化、主动脉夹层和恶性肿瘤。

2.临床表现

dic时出血症状最为明显，但弥漫性微血管和大血管内血栓形成更为常见、更难处理、更易危及生命安全。dic时缓激肽释放会导致低血压。

dic患者均可见d二聚体升高，并出现典型的pt和aptt延长，一系列检测显示纤维蛋白原水平下降、血小板计数减少。

3.治疗

包括治疗诱因和输注适宜的血制品（如ffp、血小板和冷沉淀物）以纠正出血。在异常血栓形成而不是出血时，可考虑使用肝素以减少纤维蛋白的形成，尽管这样在手术中可能会出现危及生命的出血。纤维蛋白溶解抑制剂（如氨基己酸和抑肽酶）已不再推荐用于dic，因有弥漫性血管内血栓形成的可能。

（三）慢性肝病

肝功能异常的患者凝血因子产生减少，激活的凝血因子清除降低。如果循环中激活的凝血因子增加，患者可能有进行性消耗性凝血疾病，与dic相似。

（四）维生素k缺乏

维生素k是肝脏合成2、2、5、9、10因子，c蛋白和s蛋白所必需的。因为人体不能合成维生素k，维生素k吸收障碍可导致凝血疾病和pt延长。缓慢静脉注射维生素k可以较快纠正pt，但可能出现罕见的过敏反应。如需尽快纠正pt，则需输注ffp5～8mlkg治疗。

（五）药理干预

1.肝素

肝素可延长ptt，但半衰期短，停药4h后抗凝作用消失。如需快速逆转其作用，可应用鱼精蛋白。

2.低分子量肝素

主要通过抑制x因子而发挥作用，不延长ptt，半衰期长于肝素，鱼精蛋白不能完全逆转其作用，如需快速逆转其作用，则需输注ffp。

3.华法林

华法林抑制维生素k环氧化物还原酶活性，导致维生素k缺乏，阻滞2、7、9、10因子，c蛋白和s蛋白在肝脏中的羧化，使其不能成为活性形式。使用华法林的患者pt和inr延长。如需快速逆转其药效，可给予ffp10～15mlkg，或给予维生素k2.5～10mg缓慢静脉注射，但需6h或更长时间起效。

4.血小板抑制剂

阿司匹林和非甾体类抗炎药（nsaids）通过干扰环氧化酶途径抑制血小板聚集。潘生丁（双嘧达莫）是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板camp，从而抑制血小板聚集。噻氯匹啶和氯吡格雷可抑制adp介导的血小板聚集。阿昔单抗可明显抑制血小板功能持续数天，并导致血小板减少，且需输注大量血小板才能逆转其作用。快速逆转血小板抑制剂的作用需要输注血小板，但如果血浆中仍含有血小板抑制剂，则无效。

5.血栓溶解剂

临床上常用组织纤溶酶原激活物质（tpa）和链激酶，二者药效学和副作用有所不同，每种药物都会导致低纤维蛋白原状态，有潜在出血的危险，围术期禁用。如果经纤溶后需急症手术，可以应用氨基己酸或氨甲环酸来逆转。纤维蛋白原水平可通过输注冷沉淀物或ffp而得到恢复。

我国现阶段对于血液制品的合理应用的认识还很不够，成分输血和自体输血率还很低，而我们麻醉医生更应该认识和掌握血液保护的新技术、新观念，为进一步推广安全、合理、科学用血而努力。