第76章麻醉操作相关不良事件(2)（2 / 2）

4.皮肤、皮下组织及深部组织感染

皮肤局限性感染易于控制，但可能发展为皮下脓肿，若沿穿刺部位蔓延亦可深及深层组织。若穿刺过程损伤椎旁阻滞及出血加上无菌技术不严格，导致椎旁脓肿、化脓性横突炎、急性椎板炎等，处理较难。

（三）截瘫

（1）原因：椎管内麻醉引起截瘫的发病率为0.02%。见于穿刺操作过程中损伤脊髓、硬膜外血肿形成或误注药物；或患者自身因素。如癔症、脊髓病变、椎管内展占位病变、脊髓前动脉综合征。

（2）处理

1）预防：1熟练掌握椎管内麻醉的操作技术，减少操作对脊髓的损伤和硬膜外血肿的形成；2严格无菌操作，严防椎管内感染；3严格控制向椎管内注入的空气量，防治高压直接压迫脊髓；4局部麻醉药严禁加入血管收缩药，以防椎管内动脉痉挛造成脊髓缺血；5对于有椎管内占位性病变的患者或脊椎严重病变者、有较严重凝血功能障碍或血液疾病的患者都不应该选择椎管内麻醉。

2）治疗：1一旦截瘫发生，应积极查明原因并针对性处理。如局麻药作用消退后而硬膜外阻滞一下部位感觉和运动仍不恢复，而相应区域的腰背痛、感觉异常、麻木甚至截瘫，或伴骶部疼痛或大小便失禁。一旦怀疑硬膜外血肿，应早期行ct及磁共振成像检查，确诊后必要时6h内应行手术清除血肿及减压，多预后良好。2对于脊髓损伤患者，及早进行脱水、激素治疗。如美国急性脊髓损伤研究表明：伤后8h内给予大剂量甲基泼尼松龙给药对运动功能有改善，观察6周痛觉及触觉的神经功能恢复明显。

（四）全脊麻或异常广泛阻滞

硬膜外阻滞时，常量局麻药引起异常广泛阻滞现象，大致有三种可能：1局麻药误入蛛网膜下腔，引起全脊麻，处理的首要原则是循环和呼吸支持治疗，强调硬膜外试验用药≤3ml。2局麻药误入硬膜下间隙，引起广泛阻滞。其防治措施包括：硬膜外穿刺避免用力过猛、避免使用过硬的硬膜外导管，对于实施蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞麻醉以及术后镇痛患者，如果患者出现下肢感觉异常、运动异常，应高度警惕神经根损伤、脊髓损伤或导管进入硬膜下间隙。3局麻药在硬膜外却产生异常广泛的阻滞。

（五）硬脊膜穿破后头痛

（1）原因：诊断性腰穿、脊髓造影、蛛网膜下腔阻滞或硬膜外穿刺，硬脊膜穿刺针穿过硬脊膜下间隙进入蛛网膜下腔，或硬膜外导管进入蛛网膜下腔，脑脊液从穿刺针或硬膜外导管滴出。硬脊膜穿破后头痛（post-dural-puncture-headache，pdph）主要原因为脑脊液外漏流失，颅内压降低以及对血管的牵拉。pdph多出现于术后12～72h内，持续1周左右，个别患者更久。特点为阵发性或持续性双侧额部或眶后部、枕部头痛，可放射至颈部，可伴畏光和恶心，起床或抬头时头痛加剧，平卧时减轻。

（2）处理：1小号笔尖式穿刺针可减少pdph发生；2保守治疗包括卧床、镇痛药物（对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药）、静脉或口服补液和咖啡因；3硬膜外血凝块填充疗法：90%的患者单次有效，首次无效的患者，再次填充90%有效。

（六）硬膜外导管折断

导管折断留置于硬膜外间隙的影响与导管质量有关，是否需要立即取出应视具体情况而定。目前认为导管折断在腰部硬膜外间隙一般不主张手术取出。

（七）血管内注射

（1）原因：硬脊膜外或骶管麻醉中，如果发生意外注入血管内可产生极高的血药水平，并影响中枢神经系统（如意识丧失和抽搐）和心血管系统（如低血压、心律失常和心血管虚脱）。不同的局麻药毒性各不相同：氯普鲁卡因消除最快，因而毒性最低；利多卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因毒性中等，布比卡因毒性最大。

（2）处理：1重在预防。每次注药前应仔细回抽穿刺针（或导管）、使用试验剂量、逐渐增加局部麻醉药剂量以及密切观察血管内注射的早期征象（耳鸣、言语改变），可最大限度地降低血管内注射的发生率。2如果导管回抽时有血性液体，立即准备生理盐水15ml加麻黄碱6mg，将导管退出血管时，注入生理盐水。防治硬膜外血肿。3确定为局麻药注入血管内，应按照局麻药毒性反应处理。

（八）穿破胸膜

（1）原因：胸部硬膜外穿刺过程中，如果穿刺针偏向一侧而进针太深，都有可能穿破胸膜产生气胸或纵隔气肿，如损伤血管则可造成血胸。

（2）处理：1胸段硬膜外穿刺尽量采用直入法，严格遵守操作规程，尤其是初学者；2采用侧入法穿刺时，应控制好进针方向和深度，缓慢进针；3穿刺成功后，要密切观察患者有无胸闷、进行性加重的呼吸困难（区别高位硬膜外麻醉所致呼吸困难），缺氧和纵隔移位以及低血压甚至休克，迅速找出原因。4治疗：单纯气胸可能仅有轻微胸闷症状，氧疗即可，密切观察病情演变；发生张力性气胸时，患者可能出现进行性加重呼吸困难，氧疗效果欠佳，同时合并皮下气肿，应即刻在伤侧第二肋间锁骨中线处插入16～20g针头，使张力性气胸变为开放性气胸，再行胸腔闭式引流；对于纵隔气体过多压迫器官时，可于胸骨上切迹穿刺排除纵隔气体。