第73章麻醉手术中的不良事件(8)（2 / 3）

1.病因

羊水栓塞（amniotic-fluidem-bolism）是分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病例改变，是严重的分娩并发症。发病率为1∶20000，但死亡率高达60%以上。病因尚不清楚，可能与以下因素有关：

1羊膜腔压力过高，尤其是第二产程子宫收缩时；

2血窦开放：分娩中各种原因引起的宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂，以及剖宫产或钳刮术时，羊水均有可能进入母体循环，发生羊水栓塞；

3胎膜破裂后：大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂后，羊水可经子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环；剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。

总之，高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等是羊水栓塞的诱因。

2.临床征象

羊水栓塞发病迅猛，在极短的时间内可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的临床表现分为三个渐近性阶段：

（1）呼吸循环衰竭及休克：

1在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、胸痛、烦躁不安等症，随即出现呼吸困难、发绀、心率加快、血压下降、抽搐、昏迷，呈现心肺功能衰竭和休克状态。

2肺部听诊可闻及湿罗音，急性肺水肿时咯粉红色泡沫痰。

3少数病例仅尖叫一声即刻血压下降甚至消失，并在几分钟内心搏骤停甚至死亡。

（2）dic引起的出现：

患者过度心肺功能衰竭和休克阶段，则进入凝血功能障碍阶段，表现为大量阴道流血且血液不凝固为主的全身出血倾向，如皮肤黏膜、针眼出血，及消化道或尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。

（3）急性肾衰竭：由于全身循环衰竭，肾脏灌注锐减，肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表现为少尿、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾衰竭。

羊水栓塞的临床征象的三个阶段基本上按以上顺序出现，但有时亦可不全出现或出现的征象是不典型的。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。

3.容易误诊的疾病

（1）子痫抽搐：通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。dic的检查一般无异常。

（2）充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。

（3）脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。

（4）癫痫：患者往往有癫痫病史，有精神因素的诱因。患者一般无dic和肾衰

（5）其他非dic原因引起的产后出血：

一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变

（6）血栓栓塞性疾病：

患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。

4.预防

（1）人工破膜时，不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。

（2）不在宫缩时行人工破膜。

（3）掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。

（4）掌握缩宫素应用指征。

（5）对死胎、胎盘早剥等情况，严密观察出凝血等情况。

（6）避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤。

5.紧急处理

羊水栓塞，一旦确诊，需全力抢救产妇。主要原则为：改善低氧血症，抗过敏和抗休克，防治dic和肾衰竭，预防感染。

（1）改善低氧血症

1）维持呼吸道通畅，保证氧气的有效供给，改善毛细血管缺氧、预防肺水肿，包括面罩加压给氧或气管插管正压通气。

2）解除肺动脉高压，预防右心衰竭、呼吸衰竭及末梢循环衰竭。

1罂粟碱：30～90mg加于50%葡萄糖注射液20～40ml中缓慢静脉注射；

2阿托品：1mg加于5%葡萄糖注射液10ml中，每隔15～30min静脉注射一次，直至面部潮红、症状好转为止，对于心率≥120次分者慎用；

3氨茶碱：250～500mg加于25%葡萄糖注射液10ml中缓慢静脉注射，必要时可重复；

4酚妥拉明：5～10mg加于5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，0.3mgmin为佳。

（2）抗过敏：

肾上腺皮质激素可改善、稳定溶酶体，保护细胞以抗过敏反应。

1首先氢化可的松：先以200mg缓慢静脉注射，随后300～800mg加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉输注；

2亦可选择地塞米松：20mg加于25%葡萄糖注射液中缓慢静脉注射后，继以20mg加于5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。

（3）抗休克：

1补充血容量：在抢救过程中，可考虑监测中心静脉压指导补液，同时可经此通路抽取羊水寻找羊水有形成分；

2正性肌力药：可选择西地兰0.2～0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml中静脉注射，必要时4～6h可重复一次，同时应用心肌细胞营养药如辅酶a、三磷酸腺苷和细胞色素c等；或多巴胺75～100μgmin起始静脉输注，随血压波动调速；3纠正酸中毒：根据动脉血气分析及血清电解质测定，若有酸中毒首次可用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，同时及时纠正电解质紊乱。

（4）防治dic：

1肝素钠：用于羊水栓塞早期的高凝状态，尤其是在发病后10min之内效果更佳。3125～6250u或25～50mg加于0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉输注1h，以后以25～50mg加于0.9%氯化钠注射液200ml中，缓慢静脉输注，并以试管法测定凝血时间并控制于15min左右，24h内肝素钠总量在100mg以内为宜。