第63章凝血功能异常患者的麻醉(2)（2 / 2）

4对口腔手术患者，应鼓励使用抗纤溶治疗，如氨基己酸和止血环酸，手术应安全以免血块阻塞气道；

5手术应安排在1周时间的前半周，以便为凝血因子测定提供最佳的实验服务；

6手术开始前应确定有替代的浓缩凝血因子足够维持术后周促凝物质水平的替代治疗；

7麻醉医师应和内、外科医师和血液病专家进行必要的交流和协作。

（四）消耗性凝血病

指急性弥散性血管内凝血早期，有大量凝血因子消耗造成的凝血障碍，其发生的始动环节是机体凝血系统的激活。组织损伤、血管内皮损伤、血管运动活性和血液流动性改变，纤溶功能失调均是dic发病机制的主要环节。在临床上主要表现为出血，多系统器官功能障碍和休克，病变多为全身性的，也可局限于某一器官。发病可是急性、亚急性和慢性经过。

正因如此，消耗性凝血病的处理和它的原因及机制一样多变，但是，作为临床医师应十分清楚，它们还有一些通用的原则可遵循。

（1）必须消除促凝血酶消耗的原因，术中消耗性凝血病的最常见原因是低血容量性休克和主动脉瘤，而在重症监护室内常见的原因是脓毒血症。

（2）消耗的凝血因子必须补充，消耗多少补多少。在不断出血的情况下，应每小时对凝血因子替代的充分性作必要评估。如果患者没有出血且不需要侵入性操作，则可不考虑替代治疗。当补充的速度跟不上消耗的速度时，输入肝素可减慢消耗，使重要的凝血成分浓度达到足够的水平。

（3）必须维持正常的血容量和正常的体温，否则这一异常的继发原因将代替原有的诱发因素。

（4）在特殊情况下应考虑肝素治疗，有人甚至根据肝素在这一问题上的有效性将消耗性凝血病分类。一般来说，将疾病的好转情况完全归功于肝素治疗是罕见的。

（5）应考虑一些附加治疗，包括抗凝血酶的替代治疗（它可以减慢凝血酶的代谢分解），如输入活化的蛋白，它既有抗凝功能，又可防治毒素性休克，并可应用抗纤维蛋白溶解剂如氨基己酸或止血环酸。当然，只有在内科医师确信没有血管内凝血发生的情况下，才可使用抗纤溶剂，以免阻止继发性的纤溶，导致血管通道阻塞。抗纤溶治疗的两个特殊应用是：选择性的局部给药以清除血栓，以及解决羊水栓塞患者在血管内凝血稳定后不断出血的情况。

（6）脏器维护和保护。消耗性凝血病的死亡常与发生有关，明显的器官功能障碍应采用适当的人工辅助装置如血液透析等。

（五）白血病

除临床表现外，任何种类型的急性白血病，都具有相同的血液学特点，表现为红细胞及血红蛋白中度或重度减少，白细胞计数不定，原始及幼稚细胞一般占30%～90%，血小板计数减少，早期低于，晚期极度减少。血小板在疾病加速期及急变期可进行性下降，故血小板减少者为晚期表现。白细胞增多症、肿瘤溶解综合征以及可能的化疗副作用使白血病患者的麻醉具有特殊性，即在围术期使病情加重。

将接受手术的急性白血病患者应检测血红蛋白、红细胞比积、血电解质、尿素及肝酶，摄胸片可以帮助检测到可能的纵隔肿块，体格检查可能发现一些上腔静脉阻塞的征象，这种病人可能发展至上呼吸道水肿，导致插管困难。

对急性白血病患者通常进行的操作包括放置或去除中心静脉导管和骨髓移植，血小板计数小于30x109l的患者，如需要行中心静脉穿刺，是否需要血小板输注取决于这些患者今后是否将行同种异体骨髓移植，如做同种异体骨髓移植，则血小板输注能增加移植物抗宿主排斥反应的风险。

急性白血病的出血倾向、贫血、体温及代谢增高，都对麻醉及手术产生不利影响，甚至会致伤口不愈合，所以非属急症，此类患者一般不考虑手术。若此病在缓解期，可在控制感染及出血的条件下施行阑尾切除手术等急症手术。慢性白血病的病情趋于缓和，贫血、出血和感染的程度较急性白血病轻，因此手术指征可适当放宽，一般在缓解期可安全进行手术和麻醉。