第62章凝血功能异常患者的麻醉(1)（2 / 2）

二、麻醉前评估与准备

（一）术前评估

1.病史回顾

包括先天性或获得性疾病，如8因子缺乏、镰状细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜和肝病等。

2.病人本人或其亲属述说——是否存在相关危险因素

（1）器官缺血如心肺疾病，可影响红细胞转运。

（2）凝血功能障碍如应用华法林、氯吡格雷和阿司匹林，可影响非红细胞成分的转运。

（3）是否应用维生素及中草药。

（4）是否用过抑肽酶等药物（再次应用可能引起过敏反应）。

3.实验室检查

包括血红蛋白（hb）、红细胞压积（hct）和凝血测定，可估测输血需求和大量失血可能。如存在凝血功能障碍还应进一步评估相关实验室检查结果。

4.告知病人输血利弊

（二）术前准备

1.调整或终止抗凝治疗

择期手术前停用抗凝药物（如华法林、氯吡格雷和阿司匹林），手术延期至抗凝药作用消失。氯吡格雷、阿司匹林作用时间大约1周。华法林作用持续几天，逆转药物有维生素k、凝血酶原复合物、重组活化7因子和新鲜冰冻血浆。改变抗凝状态减少血栓形成会同时增加失血，应权衡利弊。

2.预防性应用药物

术前应用抗纤溶药物（如抑肽酶、6氨基己酸、氨甲环酸）可改善凝血功能，减少手术失血。但是应用抗纤溶药物应考虑到潜在的不良预后，如移植物血栓形成或栓塞以及罕见的大块血栓形成。而再次应用抑肽酶可能引起严重的过敏反应。抗纤溶药物适用于大量失血病人，但是不应作为常规治疗。术前应用促红细胞生成素可避免或减少特殊人群（如肾功能不全、慢性病贫血或拒绝输血病人）的异体血输入。但促红细胞生成素价格昂贵，而且起效慢，使血红蛋白浓度明显增加需要几周时间。

3.术前收集自体血

在需要时回输收集的自体血，可减少或避免异体血输入。但这样可引起术前贫血，并使术中自体血或异体血需要量增加，费用也相应增加，其可行性尚待探讨。

4.预计出血量大而需输血时应确保病人及时获得血液和血液成分。

三、术中术后失血和输血的管理

（一）红细胞输入

1.监测失血量

定时观察术野，与术者沟通，及时发现dic（凝血功能障碍）。应用常规方法计算失血量（如统计吸引器吸引血液量和纱布吸血量）。

2.监测重要器官灌注和氧合

常规监测包括血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图。必要时应用特殊监测，如超声心动图、混合静脉血氧饱和度和血气分析。

3.监测血红蛋白或红细胞压积

贫血病人的麻醉关键不是麻醉本身，而是贫血原因的纠正及恰当的术前准备。血红蛋白超过70gl者，各种麻醉方式均可考虑采用。围麻醉手术期患者大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。

who诊断贫血的hb标准为：成年男性＜130gl，成年女性＜120gl，孕妇＜110gl。贫血症状的有无及轻重，除原发疾病的性质外，更主要的是取决于贫血的程度及其发展速度，同时也与病人年龄、有无其他心肺疾病及心血管系统的代偿能力有关。无论慢性失血性贫血或其他原因的贫血病人，其血浆容量可有代偿性增加，并通过心排出量增加，以改善组织氧供。

asa《2006成分输血指南》主要针对手术患者或因操作而大量出血的患者，包括：1体外循环或心脏手术、急诊、产科、器官移植以及非心脏大手术病人；2血液病及获得性凝血功能障碍继发大出血病人；3危重病人；4拒绝输血病人。

指南指出：hb≤60gl特别是急性贫血须输入红细胞，hb≥100gl则不必输注。hb60～100gl时，根据氧合不良危险的严重程度而决定。

（1）若病人年龄大，有心血管疾病如冠心病，或合并有呼吸功能不全，则为满足组织氧供需量，减少机体氧耗，可输注红细胞。

（2）若存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素也应尽快决定输血，而不是单一参照值决定。

为节约血液资源，减少异体输血的并发症，卫生部在2000年制定了我国的输血指南：hb低于70gl特别是急性贫血须输入红细胞，hb大于100gl则不必输注。hb70～100gl根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变决定，急性大出血出血量＞30%血容量，可输入全血。

4.异体红细胞或自体血输入

在输红细胞之前先应用晶体或胶体维持充分的血管内容量和血压，再输入足量的红细胞维持器官灌注。如果需要输入自体血，急性等容血液稀释和术中（或术后）红细胞回输是较好的选择，可减少异体血输入量。