第61章重症创伤性脑损伤患者手术的麻醉（2 / 2）

麻醉药物选择应视病人个体情况而定。可参照bendo等更完整的讨论。所有静脉麻醉药（氯胺酮除外）均可减少cbf，重要的是应该慎重选择药物初始剂量，只要个体化给药剂量恰当，均可获得稳定的血流动力学；所有的吸入麻醉药均有脑血管扩张作用，当icp失控时应停用吸入麻醉药。肌松药可选择中效药物如维库溴铵、顺是阿曲库铵或罗库溴铵。

2.避免滥用过度通气

维持一定的通气量（paco2≥35mmhg）和氧合（pao2＞60mmhg）是相当重要的。越来越多的证据表明过度通气可能有害，并应避免滥用。有证据表明，过度通气和其并发的血管收缩可导致脑缺血，尤其是脑外伤后48～72h时cbf较低的情况下更易发生。在严重颅脑损伤后5d内，尤其是24h内，应避免长时间预防性过度通气。维持icp小于20mmhg，预防和逆转脑疝形成，最大程度的减少牵拉压力和便于手术操作仍是颅脑损伤患者术中管理的主要目的，在一定程度上过度通气有助于上述目标的话，仍可适当应用过度通气。在手术开始时，麻醉医生和外科医生应就一些管理参数达成共识。

3.血流动力学调控

受损的脑组织对较小的伤害性刺激如中度低血压或者低氧血症也很敏感，颅脑损伤后死亡的大部分病例的病理改变和缺血有关，因此，血压管理的关键是保证cpp。对于所有急性外伤性开颅术在诱导后均应放置有创动脉监测。术中低血压可继发于失血或由麻醉用药引起，必须运用适当的扩容来避免。

头颅损伤后，最初cbf是降低的，48～72h后恢复到正常或略高，在此期间，将cpp维持在60～70mmhg是最理想的。损伤后在无法测量cbf或脑组织的健康状况，在成人脑外伤和颅脑损伤后72h内也应将cpp维持在60～70mmhg。

4.术中液体管理

总的原则是维持正常血容量，防止血浆渗透压降低和胶体渗透压的明显下降，尤其是在大量液体复苏时，可以混合输注胶体和晶体，临床上应部分地以map和cpp作为辅助指标。

（1）晶体液：乳酸钠林格液是一种低渗液体，大量输注可降低渗透压，导致脑水肿；在需要大量输注液体时，如大出血和多发伤时，输注林格和盐水的比例是1∶1。

（2）胶体液：白蛋白是合理的选择；含右旋糖酐的溶液因影响血小板功能一般避免使用；应慎用各种含淀粉类的溶液。

（3）高张液体：尤其是多发性损伤患者复苏时，这些液体对颅内压的影响与等渗性甘露醇似乎无明显不同。但是任何液体引起的持续高渗状态都可能导致反跳性脑水肿。当联合采用中度限制输液和大量应用渗透性利尿药时，可能出现慢性液体负平衡，这是有害的，应该避免。

（二）脑保护

1.药物

降低脑代谢率是药物性脑保护的主要机制。

在麻醉药中，只有巴比妥被证实有明确的脑保护作用，还可对过度通气和甘露醇都难以控制的颅内压增高有效，但不作常规使用。

2.低温

当缺血减少氧供时，降低体温仍然是减少氧需所必不可少的。体温降至33～35c时可具有脑保护作用，可抑制自由基触发的脂质过氧化过程，减轻脑细胞超微结构损害，减少兴奋性神经递质谷氨酸盐和多巴胺的释放，维持atp正常。

尽管已经鼓励进行了一些有关颅脑损伤后适当降低体温的临床实验，统计学上并没有显示其对预后有重大的改善作用。纳入392名病人后已经结束了一项颅脑损伤病人术后适当降低体温的多机构联合研究实验结果显示，低体温和正常体温病人的死亡率并没有区别，而低体温病人有更多的临床并发症。小样本分析显示，接诊时即有低体温并被分配到低体温组的较年轻的病人（45岁或更年轻的）较那些被分配到正常体温组者有更好的预后。

目前已经开始了一项新的研究来观察这组病人对其进行更早的低体温疗法和更协调有效的极期治疗。

目前仍不清楚是否存在一个实施创伤后保护性低体温疗法的治疗时机窗。但一旦选择实施低体温疗法，为了避免进一步的副反应如低血压，心律失常，凝血功能障碍及感染，细心的护理是必需的。复温应当缓慢地实施，高体温与这类病人不良预后的密切相关性是毫无疑问的。

3.控制急性脑膨出的措施

关键在于去除病因，血气分析及petco2监测对查明病因有重要意义。

防治急性脑膨出的措施包括：1调整体位，以利静脉回流。2监测paco2、pao2，纠正缺氧或co2潴留。3改变麻醉药物，可将n2o、异氟烷等吸入麻醉药改为以阿片类药物为主的全静脉麻醉。4使用硫喷妥钠。5使用非去极化肌松药。6适量应用利尿药。7使用类固醇药物。8采取有效措施恢复脑顺应性，维持好血脑屏障。9必要时行脑脊液引流。10维持循环稳定和内环境正常：维持正常ph，适当血液稀释hct≤0.35，避免高血糖，可调控于8.3mmoll左右。

（三）患者向icu的转运

在颅脑损伤的患者从手术室向icu转运途中，应维持良好的通气、氧合和cpp。这期间，持续监测血压、spo2、petco2等可能有益。如果有条件，还应监测icp和cbf。如果患者麻醉苏醒引起血压和icp增高，应使用镇静药、阿片类药物或拉贝洛尔。在患者从机械通气转变为手控呼吸，并在icu再次改为机械通气时，应密切监测并维持足够的肺泡通气量。

四、术后护理病危特别护理

在病危特别护理病房中，主要的目标就是使病人最初的颅脑损伤得到最好的恢复并预防继发性损害。这要求为大脑能量代谢和适当的cpp提供最佳的全身支持，并使受伤的大脑有正常的icp。

快速的诊治由继发性损害引起的系统性并发症对颅脑损伤的管理是必需的。为了做到这一点，应该建立多峰形性的全身及大脑的监测。应正规的实施icp、cpp和cbf（或tcd、ldf）的监测。监测脑氧合如颈髓血氧和脑组织氧分压，以及脑代谢可以为处理脑缺氧和局部缺血提供更有效的信息。

在使脑外伤病人得到最佳预后的管理方案方面仍存在着争议。一项使用个体化评估和多目标途径来优化治疗措施及减少医源性损害风险的管理草案正日益被接受。

五、小结

脑外伤病人围术期管理的主要目标是预防继发性损害。在围术期的整个过程中必须快速地建立基于已有的诊治指南和建议的治疗措施。选择合适的麻醉方式，细致而全面的管理呼吸、循环、代谢、液体复苏和温度等，对于这类高危人群改善预后都是必需的。