第53章合并呼吸系统疾病的患者围麻醉手术期的管理（2 / 2）

6.祛痰

目前祛痰药主要有两类。

（1）黏液分泌促进药，代表药物有氯化铵0.3～0.6g，每日3次口服，但药物疗效难以肯定，特别在痰液稠厚时几乎无效。

（2）溴己新是黏液溶解药的代表，氨溴索是溴己新在体内的有效代谢产物，可促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加痰液的排出。

除了应用祛痰药物外，输液，雾化吸入湿化气道，体位引流，胸背部拍击均有利于痰液的排出。经术前处理后，病人的呼出气体流速及恢复正常，痰量减少，胸部听诊哮鸣音减少或消失，提示治疗反应良好，达到较为理想状态。

（六）麻醉前用药

阿片类药物具有镇痛镇静作用，苯二氮类药物是有效的抗焦虑药物，但是两者都能显著抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药应该谨慎。对于情绪紧张的病人，如果肺功能损害不严重可以应用，严重呼吸功能不全的病人应避免用药。

应用抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物，减轻插管反应，但是会增加痰液黏稠度，不利于痰液排出，而且有研究认为常规剂量尚不足以抵消插管时的反应，可根据病人具体情况应用。常用药物阿托品、东莨菪碱、盐酸戊乙奎醚。

h2受体拮抗剂不宜应用，因其能诱发支气管痉挛。

术前应用支气管扩张剂者，应持续用药至麻醉诱导前。

二、麻醉选择

麻醉选择应结合病人的具体情况而定，对于合并呼吸系统疾病的患者，理想的麻醉方法和药物选择原则至少包括：1呼吸循环干扰少；2镇静、止痛和肌松作用好；3手术不良反射阻断满意；4术后苏醒恢复快；5并发症少。

（一）麻醉方法的选择与管理

1.神经阻滞

局麻和神经阻滞对呼吸功能影响很小，它能保留自主呼吸和正常咳嗽反射，用于合并呼吸系统疾患的病人较为安全。但在使用上有一定局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术。

2.椎管内阻滞

椎管内阻滞的镇痛和肌松效果好，适用于下腹部，下肢手术。

脊麻对血流动力学干扰较大，麻醉平面较难控制。在严重copd的病人依靠辅助肌参与呼吸时，如果出现运动阻滞可降低frc，使病人咳嗽及清除分泌物的能力下降，导致呼吸功能不全甚至呼吸衰，因此较少选用。

硬膜外麻醉阻滞范围与麻醉药种类、浓度、剂量都有关系。麻醉平面不宜高于t6水平，否则一方面影响呼吸肌功能，另一方面阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。

3.全身麻醉

已有呼吸功能储备下降的患者，如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、上腹部、开胸手术及时间较长的复杂手术，宜选用全身麻醉。

全身麻醉中气管插管便于术中管理，可保证术中充分的氧供；吸入麻醉药可通过呼吸道排出，不会产生后遗的镇静效应；吸入麻醉药还有扩张支气管的作用，治疗术中支气管痉挛。但是全麻也对机体造成一定伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动而影响排痰；气管导管对气道产生刺激；气管内插管使功能残气量减少，肺泡无效腔增大，影响肺内气体的分布和交换。在全麻时，要防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔；选用粗细合适的气管导管，最好选用低压充气套囊，防止黏膜受压，影响纤毛功能。

可考虑给予喉罩或与之相似的技术，尤其是对气道高反应性患者。

（二）麻醉药物的选择

1.吸入麻醉药

氟烷麻醉效能强，诱导及苏醒迅速，对呼吸道无刺激，可直接松弛支气管平滑肌，但可使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，有诱发心律失常的顾虑。

恩氟烷、异氟烷对气道无刺激，不增加气道分泌物，有扩张支气管平滑肌的作用。有研究显示，七氟烷（1.1mac）支气管扩张作用最强。

氧化亚氮对呼吸道没有刺激性，不引起呼吸抑制，但麻醉效能较低，需和其他吸入药物联合应用。

2.静脉麻醉药

硫喷妥钠麻醉对交感神经的抑制明显，副交感神经占优势，可诱发喉痉挛和支气管痉挛，支气管哮喘病人不宜采用。

氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压患者。

丙泊酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定的抑制，喉痉挛很少见，可用于哮喘患者。

3.肌松药

对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的药物，如琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、阿曲库胺、米库氯铵。

维库溴铵无组胺释放作用，潘库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。

4.麻醉性镇痛药

在麻醉性镇痛药中，吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，在哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。

（三）麻醉管理要点

若选择局部浸润麻醉、神经阻滞、低位椎管内麻醉，术中可适量辅助镇痛药如瑞芬太尼，但前提是保证有效的通气和氧合。

对于监测下麻醉技术，如果可行应考虑保留自主呼吸并在手术部位运用局麻药浸润麻醉。

若选择全身麻醉，应保持足够的石化以利气道分泌，同时也应充分清理下呼吸道分泌物量。机械通气时可考虑给予手法肺复张（肺复张后给予peep）以达到足够的氧合和治疗肺不张。限制fio2以减少再吸收性肺不张。不要刻意坚持较低或正常水平的petco2，同时避免可引起肺损伤的高压大潮气量机械通气。

三、术后管理

给予术中手术区域局部浸润麻醉镇痛，可靠的疼痛控制作用。

维持气管插管知道肌松作用完全消退，严防术后肌松残余作用。

应用多模式术后镇痛方案，如给予非甾体类抗炎药、右旋美托嘧啶、神经阻滞等以及可能地镇痛，鼓励患者早期下床活动，尽可能减少应用可抑制呼吸的阿片类药物。

早期术后呼吸治疗，如深呼吸，激励肺活量。

考虑运用cpap治疗术后低氧血症。

对于术前合并严重呼吸系统疾病的患者，术后应考虑转入icu，接受呼吸支持。