第21章困难气道管理策略(1)（2 / 2）

mallampati分级如下。

1级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂。

2级：可见咽腭弓，软腭。

3级：只可见软腭。

4仅可见硬腭。

1.切牙间距

让患者尽可能张口，上下切牙间距小于两指（3cm）宽预示常规dti，因为这种情形将非dti的比例从95%降至62%。

2.下颌骨的前突

让患者突出其下颌骨，观察下切牙相对上切牙的位置，如果下切牙不能突出于上切牙之前或仅能与之相对，预示dti。

3.mallampati检查（samsoon和young的改良方法）

患者端坐，头取正中位，让患者尽可能张口并伸舌但不发声，如只能见到软腭或不能见到软腭（咽腭弓和悬雍垂被舌根部遮盖），可能发生dti。单独应用此项检查，可以正确鉴别约50%的dti。

4.寰枕关节的屈伸

让患者最大限度地屈伸其颈部活动，如果活动度小于90°预示dti。

5.甲颏距离（patil检查）

让患者完全伸展颈部，甲状软骨切迹至下颌骨顶点的距离应该大于6cm（三指宽）。若小于6cm大约75%会发生dti。

6.颏胸距离

让患者完全伸展颈部，胸骨柄上缘至下颌骨顶点的距离，成人若此距离小于12.5cm预示dti。

7.其他检查

（1）x线检查可用于测量下颌骨长度和深度，比较费时。更多的是用于发现气管软化、气道狭窄等异常情况。

（2）对于有颈椎病（强直性脊柱炎、类风湿关节炎、klip-pel-feil异常）的患者，屈伸度可用于确定齿状突的稳定性、寰枕关节的活动度以及存在的错位的骨折。有寰枕关节疾病的患者相对于颈以下疾病的患者dti的发生率更高。

（3）如果时间允许，存在部分气道梗阻的成人可进行ct扫描。提示损伤部位、气管的粗细、损伤与隆突的关系，以及对一些恶性肿瘤气管壁是否受到侵犯。

成功的气道管理首先依赖于细致的患者评估。如果高度怀疑dvm与dti，应考虑让患者保持清醒以保证气道安全。

三、dti的处理策略

（一）预期dti的处理原则

（1）术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。

（2）避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并发症的产生。

（3）在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法：1吸入麻醉诱导；2清醒气管插管，充分表麻加适当镇静。

（4）可能的对策：1调整头的位置，使寰枕关节最大限度地伸展。2准备不同的喉镜片，例如mccoy喉镜片。3助手压迫喉头。4使用管芯（stylet）。5使用橡胶弹性探条（gum-elastic-bougie，geb），一旦探条到位，将导管顺时针旋转90度有助于成功进入。对于任何非预期的dti可能是最有用的设备。6考虑其他插管或通气技术：喉罩（lma），纤支镜，逆行插管，食管气管联合导管（combitube）。7解剖异常者声门难以暴露，压迫胸廓可在声门处产生气泡。

（5）若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者本身的原因），此时可选择：1取消手术，恢复自主呼吸；2如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；3如果手术必须完成，可选择是患者清醒后局麻下手术，或建立急症气道后麻醉手术。

（二）非预期dti的处理原则

（1）已全麻而无自主呼吸的患者发生dti，首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧合水平，排除co2。

（2）根据喉镜显露情况判断插管程度。

（3）呼救求助。

（4）如果是相当有经验的麻醉医师操作，而肌松条件较好，直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：

1如果患者为饱胃且接受了静脉快速顺序诱导，最好尽早制定困难气道方案并使患者清醒；极少数情况下如产科可能需要在面罩麻醉下手术；

2对于择期手术病例，在给予足量非去极化肌松剂且面罩通气顺畅的前提下，可考虑所有困难插管技术。

（5）对极端困难气道的患者应采取紧急处理措施：

1lma通气或联合导管通气；2高频喷射通气；3环甲膜切开；4气管切开术。

（6）注意事项：

1如果主要问题仅仅是dti，但面罩通气顺畅，则可考虑其他可控制的方法；如果合并dvm，则会出现气道相关危急情况，患者的氧供的维持是首要任务，直到病人自主呼吸恢复；

2切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，但必须保持病人有效通气，否则会有生命危险；