第8章临床麻醉工作流程(3)（2 / 2）

1）一般资料：病人姓名、年龄、性别、诊断、所采用的麻醉方式及最终所施手术名称。

2）术中一般情况：主要经过穿刺、诱导、插管、自体采血量、体外循环转流时间、阻断时间、心肌保护、复跳情况、血管活性药及血管扩张药应用情况，转流后血钾、血球压积、尿量、肝素中和情况、转流后act。

3）术中特殊情况：失血量、输液血量、尿量和补钾情况。是否出现过险情、重大变化或不良反应，处理经过及结果。生命体征变化趋势以及重要实验检查结果或特殊用药等。

4）恢复期应注意的重点问题：估计手术麻醉后有可能出现的并发症；目前存在的问题及应采取的治疗措施；可耐受的生命体征范围；可能发生的心肺问题以及必要的检查（包括胸片、动脉血气分析等）。

5）其他需要说明的注意事项：动、静脉通路及用液情况、起搏器、iabp、过敏及处理。

（17）交接双方共同评估呼吸道压力、双肺呼吸音、神志、双侧瞳孔、心脏血管活性药物使用情况、肛温、胸腔引流情况。

（18）完成麻醉单总结之后，交主治医师总结签字。最后将原始页放入病历，复印页留做术后随访用。

（19）主治医师对每例由自己负法律责任完成的麻醉必须对住院医师呈交的麻醉前探视单、麻醉记录单、各种处方、收费单和住院医师培训基本内容登记表进行认真检查后签字。

（20）普通病房麻醉恢复期可能的并发症防范。

尽管手术后麻醉病人已达到送返普通病房标准、送回病房后，仍可能出现迟发性并发症，病房医护人员仍应密切观察，积极防范及处理并发症。常见并发症主要包括：

1）呼吸系统：通气量不足；气道阻塞；低氧血症；高碳酸血症；呕吐、误吸；支气管痉挛；呼吸窘迫综合征。

2）循环系统：低血压和（或）休克；高血压；心律失常；心衰甚至心搏骤停。

3）其他方面：继发性出血；凝血功能障碍；弥散性血管内凝血（dic）；水电解质及酸碱平衡失调；肝或肾衰竭；颅内压升高。

三、术后监护

1.pacu或picu

是在麻醉科主任领导下，由麻醉医师主持的单元，其对麻醉后病人的监测治疗包括呼吸系统、循环系统、神志、体温等方面，必要时增加相应的监测治疗项目，如残余肌松程度及拮抗。发现病情特殊变化，应及时进行紧急处理，并与实施麻醉或（和）手术的医师联系，共同制订进一步的治疗方案。

2.病人离开pacu的标准

（1）呼吸方面：病人回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射应已恢复，自主呼吸并能保持呼吸道通畅，有清除呕吐和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气10min以上能保持spo2＞95%或达术前水平，皮肤、黏膜色泽红润。

如病情严重，不能自行保持呼吸道通畅，或估计较长时间呼吸仍不能恢复达满意程度，或出现呼吸并发症，仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持和监测的条件下转至icu。

（2）循环方面：血流动力学指标稳定者可转回原病室。门诊病人能起立、行走，无体位性低血压者可回家。若病人循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入icu。

（3）神志状态：病人神志完全恢复，能正确定向，可回原病室。病人经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和（或）并发症者，应送icu继续监测治疗。

（4）安全用药：病人在pacu由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应在药物作用高峰后观察一段时间才能送回病房。所以，静脉注射哌替啶，药效高峰在10min内，应在用药后至少20min才能转出；若系肌内注射，峰效延至30～40min，转出时间也相应延至用药后1h。静脉注射吗啡则其峰效时间为注后20～30min。

（5）局部麻醉特别是椎管内麻醉病人，待循环、呼吸稳定后可转回原病室。门诊病人则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家。

（6）门诊病人均应有家属陪伴返家。离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细交代回家后注意事项。

（7）对苏醒程度评价可参考steward苏醒评分标准，达到4分者可离开pacu。

四、术后随访

（1）术后1～3d随访，对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，对明显的麻醉并发症应及时向麻醉科主任汇报，并继续随防，同时做好记录：

1）神经系统：头痛，感觉异常，意识状态。

2）呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染。

3）循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等。

4）消化系统：恶心，呕吐，腹痛，腹胀等。

5）泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。

（2）术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，或病情不稳定，或有特殊情况者必须随访，并酌情增加随访次数，必要时与术者或病室医师保持联系和沟通，并作好随访记录。

（3）建议工作负荷很大的医院由麻醉科每日安排一人专门从事随访，并了解病人对麻醉的满意情况，做好记录，然后反馈给当事人，并向主任汇报。

五、麻醉科相关医疗隐患防范常规

1.针对术前对病情了解不足

（1）主管麻醉科医师必须于术前一日巡视病人了解病情，向病人做好解释工作。