第6章临床麻醉工作流程(1)（2 / 2）

麻醉期间的观察和处理包括麻醉操作，病人情况的观察，生理指标的监测，术中输液、输血和根据病情变化的需要而采取的治疗措施。

（一）病人的安全

是麻醉科医师首要考虑的问题，必须牢记，麻醉选择固然重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉实施与管理中的不良事件大都与以下情况有关，必须注意预防，及时处理。

（1）四个“h”：1hypovolemia（低血容量）。2hypoxia（低氧）。3hypotension（低血压）。4hypoventilation（通气不足，低通气）。

（2）三个“i”：1inadequate-preparation（准备不足）。2inadequate-observation（观察不细）。3inadequate-crisis-management（对危象处理不当）

（3）两个“a”：1airway-obstruction（气道梗阻）。2aspiration（误吸）。

（4）一个“o”：overdose（用药过量）。

（二）基本原则

（1）对所有的麻醉管理均适用的基本原则。

1）原则上必须在完成所有麻醉前准备和复核，并已建立监护和静脉通路后才能开始麻醉给药及操作。需要时，征得上级医师认可后才能开始麻醉。

静脉通路建立之前可以进行麻醉操作，但不能使用任何麻醉药物。麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用（小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服给药除外）。

2）使用麻醉药物时应严格执行“查对制度”。对使用任何药物均应十分清楚其药理作用，严禁糊涂用药。

3）整个麻醉期间，至少有一名合格的麻醉医师始终在场，集中精力观察病情变化，严禁擅离职守。同时，麻醉医师不应去执行本应由其他人全权负责的有关病人重大安全的非麻醉任务，如：清点纱布。

4）术中需要输血（血液成分及血液制品）时，由麻醉科医师开取血处方，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号（以病历中原始页黑体打印号为准）、血型（以病历中化验单为准）、血量。输血前应和巡回护士仔细核对病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，或血液制品生产日期。

5）围麻醉期间参照执行asa2005年版《麻醉监测标准》，动态评估病人的氧合、通气功能及循环功能，并根据病人年龄、麻醉方式及手术类别等酌情增加监测项目。但监测仪器的客观依据不能完全代替麻醉医师负责任地对病人的仔细观察。对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并及时解决之，不能简单消除报警声。

（2）氧合：确保病人在麻醉期间有适当的fio2和pao2。

1）在给氧同时混合使用氧化亚氮或空气时，应监测麻醉机呼吸回路中fio2，并应有低氧报警装置保证麻醉机回路中供氧充分。

2）用spo2监测血液氧合，必要时行血气分析，结合观察病人肤色。

（3）通气功能：确保病人在麻醉期间有足够的合适的通气量。

1）应持续评估所有麻醉病人的通气状况，可采用观察胸部活动、呼吸音听诊、观察储气皮囊的伸缩等方法。最好采用定量的监测方法，如petco2、呼出气量测定。

2）可根据临床观察评估及petco2确认和调节气管内导管和喉罩于正确位置，应注意在搬动病人时保持气管或喉罩于正确位置，应妥善固定气管内导管或喉罩，避免脱落。

3）施行控制通气或机械通气时，要警惕导管或连接导管脱落。

4）监测通气功能应结合持续地监测临床体征。

（4）循环功能：确保麻醉期间病人循环功能正常。

1）所有接受麻醉的病人均需麻醉全过程监测ecg。

2）麻醉期间必须动态监测bp和hr，某些病人需行动脉连续直接测压或其他血流动力学测定。

3）应结合上述监测采用以手指触摸脉搏搏动，心音听诊等进行综合评估。

（5）体温：在麻醉期间维持适当体温。

对于预期有体温变化或作控制性变温的病人均应持续监测体温变化。

（6）即时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。若发现重大病情变化或意外情形时，及时向上级医师汇报，请其协助处理或抢救。需要时通知手术医师，共同分析病情。

（7）术毕检查患者生命体征及有关监测是否正常。

颜面、肢体软组织有无损伤。全麻应清理气道分泌物，保持气道通畅，观察神智恢复程度，必要时用药物拮抗残余的镇痛和肌松作用；椎管内麻醉阻滞应再测定阻滞平面一次，确定低于t8。

（8）严禁在病人手术结束时，离开手术间之前收拾麻醉用品（如吸引管、螺纹管、面罩等）和抢救药品。

（9）术后急性疼痛管理。

1）依据病人年龄、全身状态及手术部位，采用不同方式的术后镇痛方法，需要时采用多模式镇痛。

2）严格执行术后镇痛管理和记录制度，确保患者舒适（镇痛质量）和安全，即时处理并发症。

（10）全面、客观、真实、准确、及时和规范地完成麻醉相关病历文书，为回顾性临床科研、麻醉教学、病例讨论甚至医疗纠纷提供原始客观资料和客观数据。

（三）麻醉记录单的填写

凡实施麻醉，必须在病历中另页书写《麻醉记录单（anesthesia-record）》——麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录用纸的技术要求宜符合dat111994中对一般耐久纸的技术要求。麻醉记录单执行标准及书写要求——卫通［2011］11号，强制性卫生行业标准，ws329、2011，自2011年12月01日起执行。

麻醉记录单首页放入病历，复印页留科内存档。其内容包括：患者一般信息，术前情况，术中情况（包括麻醉和手术经过、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理），麻醉结束后情况（包括离开手术间时的信息）。麻醉记录单填写原则：

（1）宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。