第47章小儿麻醉相关问题及进展(2)（2 / 3）

（2）处理：1未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。2及时清除气管内和口腔内的分泌物。3对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。4固定好并及时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。5拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。6发现喉头水肿或痉挛，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。

2.呼吸抑制

（1）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其他强化药都易引起中枢性呼吸抑制。

（2）处理：1必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。2一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。3严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。

3.既往早产患儿的术后呼吸暂停

其发生率在麻醉后恢复室为0～32%。对于此类患儿（研究对象为孕龄48～60周），必须在麻醉后收入院内观察24h，期间监测心肺功能。对于真正的择期手术，最好延期至孕龄50周以后。

（二）循环系统

1.心动过缓

是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。

2.心搏骤停

小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳搏停。术中应密切观察和监测，及时发现和处理。

3.小儿心肺复苏

推荐参照《2010国际心肺复苏指南》。

（三）体温异常

1.体温降低

（1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。

（2）处理：保持室温24～26c；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。

2.体温升高

（1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、寒战或呼吸做功增加等。

（2）处理：治疗病因，必要时采用体表物理降温。

七、特殊病种的麻醉

（一）小儿腹部巨大肿瘤切除术的麻醉

腹部巨大肿瘤（包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤）的患儿术前一般情况均差，肿瘤的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低蛋白血症、水盐电解质紊乱，以低钾为明显，cvp偏高（腹压高引起），因此要求术前尽量纠正以增加术中的安全性。

麻醉选择可考虑全麻联合硬膜外麻醉，保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分、呼吸和循环易控制、术中易管理。术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除前在cvp的监测下应充分补充血容量，使cvp维持偏高水平，以防肿瘤切除时血压骤降并做好输血及血浆的准备。摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合，在严密监测下逐渐摘出。肿瘤取除后应根据cvp、hr、nbp，快速补充全血及血浆，掌握好速度，切勿过量。为了保证和维持循环稳定，术中可使用多巴胺微量泵入。术毕因有硬膜外麻醉因此可在关好腹膜后停用全麻药。术后镇痛可减少患儿因疼痛而哭喊、躁动等。

具体技术：患儿均在入手术室时给予氯胺酮（5mgkg）、咪唑安定（0.1mgkg）、阿托品（0.02mgkg）肌肉注射。待患儿入睡后选t12—l1行硬膜外腔穿刺置管，并行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管，然后用咪唑安定、瑞芬太尼、维库溴铵（罗库溴铵）诱导后行气管内插管，接麻醉机控制呼吸，术中可选择“异氟烷、瑞芬太尼或芬太尼或舒芬太尼硬膜外阻滞麻醉”维持，硬膜外用0.5%利多卡因与0.75%罗哌卡因混合液，同时监测ecg、nbp、spo2、petco2、cvp。

（二）小儿电视胸腔镜手术麻醉

电视胸腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等特点，对麻醉要求主要是单肺通气，因没有用于小儿的双腔管，可将单腔气管导管插入健侧支气管，经听诊证实健侧肺呼吸音清晰后再固定导管开始单肺通气。在操作中需注意：

1.选择合适的气管导管

根据公式计算或测量支气管内径选择气管导管，一般计算则选择比总气管插管小一号的导管。

2.确保导管的合适位置

气管插管一定是插到健侧支气管，确保患侧肺不通气，插管动作轻巧，备好吸引器。体位变动，术者对肺、纵隔用力牵扯或挪动等操作后，应及时观察通气侧肺的呼吸音及气道阻力，管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位。

3.减少肺内分流和低氧血症

单肺通气时为减少肺内分流和低氧血症的发生，可考虑以下措施：

1提高吸入氧气浓度，甚至吸入纯氧。

2保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不至于过高而减少血流。

3保持通气侧肺管腔和气道畅通，有分泌物应及时吸除。

4足够的潮气量和较快的呼吸频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低vq比值。

4.严密监测petco2

最好维持其于正常水平。若发现petco2过高，应采用过度通气。

5.尽可能缩短单肺通气时间

小儿单肺通气60min后pao2有降低趋势，在此时限内较为安全。一旦出现spo2严重降低时（如低于90%），应把气管导管退至总气管进行双肺通气，以确保患者安全。

6.麻醉苏醒期的管理

术毕将单腔导管退至总气管，吸净分泌物，改为双肺通气，缓慢、低压膨肺后，拔出胸腔镜，置入闭式引流管，待患儿自主呼吸恢复和清醒后拔除气管导管，送回病房，最好送icu。

（三）腹腔镜下手术的麻醉

腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点而迅速得到推广。目前在腹腔镜下可做隐睾、精索静脉曲张、先天性巨结肠、脾切除、肾切除及甲状腺瘤切除等。小儿腹腔镜手术的麻醉原则上应采用气管内插管全麻，做好呼吸循环功能监测。其具体方法不在此赘述。

值得注意的是，小儿腹腔镜手术与所有的外科手术一样，也承担发生并发症和死亡的风险。包括：

1腹腔镜手术中与体位相关的并发症；

2与气腹相关的并发症；

3腹腔穿刺相关并发症；

4腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。对这些并发症的了解，有助于我们及时发现、正确处理。