第29章呼吸支持治疗(1)（2 / 3）

氧气的补充可经多种不同的系统来补充，可以分为变量系统和固定流量系统。在可变流量系统，吸入气体是经不同数量的空气实习的氧气空气混合气体。如经鼻导管低流量吸氧，实际的fio2取决于患者的分钟通气量，即呼吸频率和潮气量，其输送气体只能接近预期fio2。在固定流量系统，fio2是已知不变的。如非重复呼吸面罩在不漏气的情形下，其吸入气体完全来自储气囊，从而形成一固定流量输氧系统。然而一个标准的非重复呼吸面罩就是一个可输送高浓度氧的典型可变流量系统。高流量固定通气混合系统所提供的高压氧和空气混合气可以达到期望的fio2。

其他气体偶尔也用于icu。例如氦气和一氧化氮（no）。

（1）氦气（helium）是一种低密度惰性气体，主要用于对气道阻力增加的患者进行姑息性治疗，如肿瘤或血管性水肿所致上气道梗阻患者，降低呼吸做功。

（2）no是内皮细胞产生的内源性气体，通过cgmp发挥作用，促进平滑肌细胞的松弛，扩张血管。目前主要用于诊断和紧急处理肺动脉高压。其优点在于扩张肺循环而对体循环影响较小。因而偶尔用于ards重度低氧血症的辅助治疗，但至今尚无临床试验证实no可改善ards患者的临床相关结局。

二、雾化吸入治疗

气雾剂输送系统主要有三种：雾化器、定量吸入器（metered-dose-inhalers，mdis）和干粉吸入器（dry-power-inhalers，dpis）。对机械通气患者采用定量吸入器通常优于支气管扩张剂雾化罐，其主要原因在于mdi不干扰呼吸回路，从而减少感染和呼吸机工作的改变。

支气管扩张剂和皮质类固醇是最常用的雾化吸入剂。例如β2肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇（短效）和沙美特罗（长效），抗胆碱能药物异丙托铵（短效）和tiotropium（长效），肥大细胞稳定剂色苷酸钠和奈多罗米等，均可用于雾化投药。此外，吸入性前列腺素已研究用于治疗肺动脉高压和低氧血症。

三、支气管清洁治疗

实践证明，其当应用激励性肺活量计可以减少腹部手术后肺部并发症。

住院患者通常会存在呼吸力下降和气道黏膜纤毛清除分泌物的功能受损。进而导致肺不张和肺部感染，延长住院时间乃至增加死亡率。支气管清洁治疗的目的在于提高黏膜纤毛清除分泌物功能和增强肺功能。

主要包括以下五方面。

（1）气道湿化：在体温37c，肺泡气绝对湿度为44mgl，相对湿度为100%；而标准室内空气21c时，其相对湿度为50%，绝对湿度为9mgl。因此吸入气体必须经过呼吸道的加温和湿化。湿化器和雾化罐可提高吸入氧的含水量。

（2）深呼吸和激励性肺活量计：激励性肺活量计和简单的深呼吸训练的收效取决于患者的合作、并给予激励和合理的引导。目的在于使肺膨胀、开放气道，从而预防肺不张，便于清除气道分泌物。cpap与激励性肺活量计在预防术后肺不张方面同样有效，且不依赖于呼吸用力，对有些患者是最佳选择。

（3）胸部理疗：通过理疗师或特殊装置对患者采取的促进气道分泌物排除的多种操作技术。例如叩击振动胸壁松动气道分泌物，利用重力作用进行体位引流促使气道分泌物排除。

（4）无创正压通气技术：包括间歇正压通气（intermittent-positive-pressure-ventilation，ippv）、呼气模正压通气（positive-end-expiratory-pressure，peep）和持续气道正压（continuous-positive-airway-pressure，cpap），以及新型正压技术如咳嗽辅助器。

（5）侵入性气管、支气管树吸引：首先评估患者确保其心肺功能稳定，接着预先增压给氧，然后吸痰（总时间不超过120s），再次充分给氧。在icu，对肺不张患者也可考虑使用纤维支气管镜完成支气管树吸引。

机械通气

机械通气之患者正常通气和或换气功能出现障碍时，运用机械装置，主要是通气机，使患者恢复有效通气并改善氧合的一种呼吸支持疗法。目前，治疗住院患者呼吸衰竭的最常用方法是经气管导管施行有创新正压通气，但其存在发生声带损伤、牙齿损伤、气道狭窄和呼吸机相关肺炎等并发症的可能。因此，又引起人们对无创性机械通气模式的兴趣。

一、机械通气的目的

机械通气是一种功能替代疗法，其目的在于保证患者充分的通气和氧合，稳定的血流动力学，并尽量减少和防止肺损伤，为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间按和创造条件。

机械通气的应用指征：

（一）应用范围

（1）通气功能障碍为主的疾病：copd、哮喘、重症肌无力、格林巴利综合征、胸部术后所致的外周性呼吸泵衰竭，脑炎、外伤、肿瘤、脑血管意外及药物中毒引起的中枢性呼吸衰竭。

（2）换气功能障碍为主的疾病：ards、肺炎、新生儿肺透明膜病（ihmd），心力衰竭、肺水肿、肺动脉高压及右向左分流，肺气肿、肺栓塞。

（3）需强化气道管理者：使用某些麻醉、镇痛及肌肉松弛剂等药物后，体外循环心内直视术后、胸腹腔术后呼吸功能不全，休克、重症胰腺炎、大量输血及手术创伤引起的ards，重症肌无力行胸腺术后呼吸困难和缺氧等危象。

（二）应用时机

（1）意识障碍。

（2）呼吸频率超过35次分或低于6～8次分、呼吸节律异常或自主性呼吸微弱，肺活量小于10～15mlkg，潮气量小于正常的13，vdvt大于0.6及最大吸气负压小于25cmh2o。

（3）pao2＜50mmhg，尤其是面罩吸氧后pao2＜60mmhg及pao2fio2小于300mmhg。

（4）paco2进行性增高，ph进行性下降。

（5）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，并且有恶化趋势。

二、正压通气的生理

（一）对呼吸生理的影响

1.对呼吸动力的影响

（1）降低气道阻力。

（2）提高肺顺应性。

（3）减少呼吸做功。

2.对肺功能的影响

（1）peepcpap可使大多数患者血管外肺水的再分布，使氧合、非顺应性和通气血流比值得以改善。

（2）peep促进肺泡复张，增加功能余气量。

3.对酸碱平衡的影响

机械通气时，许多因素可影响呼吸机工作，因此改变氧合和通气效果，如通气不足，paco2升高，发生呼吸性酸中毒；如通气过度，则paco2降低，可引起呼吸性碱中毒。

（二）对心血管功能的影响

正压通气至少通过以下三方面机制引起心排出量下降：

1胸腔内压的增加使静脉回心血量降低；

2增加肺血管阻力，右心室功能障碍；

3肺内压增高使室间隔左移，左心室舒张功能改变。

在某些左心室功能障碍患者正压通气可以改善其心排除量。机制如下：

1充盈压增高的患者舒张末容积下降（frank-starling机制）；

2peep是冠脉动脉血氧含量提高；