第23章液体治疗和输血(1)（1 / 2）

除了接受极其细微的手术之外的所有患者，都要在麻醉手术前开发静脉通路，进行输液治疗。容量治疗是患者围麻醉手术期处理的重要部分，合理的容量治疗对于维持正常的心输出量和组织灌注非常重要，组织灌注不足则可导致预后不佳。因此，麻醉医师在了解输液治疗的概念的基础上，必须准确衡量和评估血管内容量，并能及时补充已经丢失的液体和电解质。

容量治疗的观念在不同时期有所不同，20世纪60年代以前主张限制围麻醉手术期液体的输入量，60年代初期发现手术或创伤的病人的液体的需要量超过了日常需要量，从此围术期输液量逐渐增加，80年代后期主张危重病人应给予“超正常”的氧供应，可通过给予正性肌力药物和扩充血容量获得。早期限制液体输注的结果是导致组织灌注不足（如肾衰竭），而大量输液则可能导致组织水肿（如肺水肿）。关于容量治疗的争议不仅在于输液量，还包括所输液体的性质，如胶体液还是晶体液、等张溶液还是高张溶液之争。目前对于围麻醉手术期合理输液还没有一个万全之策。

一、血容量的评估

（一）液体在体内的分布

了解液体在人体内的分布容积对合理的容量治疗非常重要。正常人的体内总水量占体重的60%，其中23为细胞内液（体重的40%），13为细胞外液（体重的20%）。在细胞外液中，34为组织液（体重的15%），14为血浆（体重的5%）。血液由血浆（约占60%）和血细胞（约占40%）组成，总重量约占体重的8%。血浆中含有离子（主要是钠离子和氯离子）、小分子物质（如尿酸）以及大分子的蛋白（白蛋白和球蛋白）。组织液是处于毛细血管和组织细胞之间的液体，大多数与糖蛋白基质结合以胶状形式存在，过量的间质水分则通过淋巴系统回流至血浆。

细胞膜分隔细胞内液和细胞外液，水分可自由通过细胞膜，但离子不能够自由通过，细胞膜两侧的晶体渗透压平衡决定了细胞内液和细胞外液的动态平衡。细胞膜上的na+k+atp泵向细胞外排出na+和cl，以维持两侧的渗透压平衡。毛细血管壁分隔血浆和组织液，水分、离子和小分子物质可自由通过毛细血管壁，但大分子蛋白不能通过，因此毛细血管壁两侧具有几乎相同的晶体渗透压，维系两侧液体平衡的主要依靠胶体渗透压。

（二）血容量的临床监测

1.物理学监测

低血容量的征象包括：皮肤的灌注充盈、黏膜的湿润程度、外周脉搏强度、静息状态下的心率和变动体位后血压变化（由平卧转为站立和坐位）尿量等等。

但是，手术应激和麻醉中使用的药物对机体的生理系统产生了影响，使这些参数在术后短期内是不可靠的。在麻醉手术中，外周脉搏的情况、尿量及其他间接参数如正压通气、应用扩血管药和应用麻醉药物时血压低变化都是经常用到的。

卧床的患者常有骶骨前凹陷性水肿或门诊患者有胫骨前凹陷性水肿提示容量过多。而对于一个拥有正常心、肝、肾功能的患者而言，尿量增多是血容量过度的体现。血容量规定所引起的后期症状还有心动过速、肺湿罗音、喘息、发绀以及粉红色泡沫痰。

2.实验室监测

多项实验室指标可以用来评估血容量和组织灌注，但大多是间接参数，常受到围麻醉手术期其他变量的影响，而且所反映的数值还会延迟：1血细胞比容；2血钠浓度；3动脉血ph值；4肌酐（cr）尿素氮（bun）比值。

发生容量超负荷的指标则有x线下肺血管纹理增多和间质线（kerlyb线）或者肺泡弥漫性渗出。

发生脱水时指标的变化包括：1高血细胞比容；2渐近性的代谢性酸中毒；

3尿比重大于1.010，尿钠低于10mmoll，尿渗透压大于450mosmkg；4高钠血症；

5buncr比值大于10∶1。

3.血流动力学监测

对于一个心肺功能正常的患者而言，当血容量的状况不好判断或血容量有明显或迅速变化时，中心静脉压（cvp）可作为常用的监测。cvp的读取要以临床情况为依据。当cvp≤5cmh2o只有结合其他的工作指标才能判断低血容量，否则应视为正常。cvp≥12cmh2o在排除右心室功能障碍、胸膜腔内压增高、缩窄性心包疾病时，提示血容量过度。

当cvp变化与临床情况不符，或患者有轻中度右心室功能不全，肺动脉压的监测很有必要。当肺动脉嵌压（paop）≤8mmhg，同时又有确切的临床指征，可提示低血容量。而对于心室顺应性差的患者，paop≤15mmhg时即有可能会让血容量不足有关。当paop≥18mmhg，常提示左心室容量负荷过重。但二尖瓣狭窄、严重的主动脉瓣狭窄、左房黏液瘤或血栓都可以改变paop和左室舒张末期容量之间的关系。

经食道超声显影、放射性核素技术以及脉搏轮廓温度稀释连续心排出量监测技术（o）等新的监测手段的应用是血流动力学监测更加精确，但是这些方法尚未普及。

二、围麻醉手术期容量治疗

（一）目的

围麻醉手术期患者需要补充液体扩充血容量主要是因为以下几方面的原因。

（1）因限制液体入量而导致容量不足，如术前禁食。

（2）因血管扩张而导致血容量相对不足，如麻醉、减压引起的血管扩张。

（3）补充日常生命活动所需要的水分，维持正常代谢，补充尿液、呼吸、排汗等造成的水分丧失。

（4）补充围术期液体丧失，主要包括术前灌肠及原发病引起的液体丧失、术中术后的失血、液体渗出等。由于创伤、感染等引起的全身炎症反应导致的液体重新分布，由于毛细血管的通透性增加，血管内液体分布到血管外。

（5）其他如维持水、电解质和酸碱平衡，维持体液的正常渗透压，维持脑组织需要的能量，为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施等。

（二）原则

（1）输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。

输液前必须清楚了解以下情况：

1术前体液状态的估计。

2每日常规维持量。

3手术、麻醉对患者体液的影响。

4脑组织对糖的需要量。

5监测生命体征和尿量。

（2）根据需要选用配制好的适当液体，尽量避免临时配制以减少污染和微粒栓塞的发生率。

（3）采用一次性输液器的闭式输液法，加用三通和留置套管针，要保证管道通畅和牢固。

（4）严格无菌操作，防治气体栓塞。

（5）对大手术或重危患者，需经锁骨下或颈内静脉放置中心静脉导管。

（三）术前体液状态的估计和准备

（1）无水、电解质紊乱行正常饮食者，主要考虑术前禁饮食的影响。这对婴幼儿更为重要，应予补充。

1）4岁以下儿童第1小时按20mlkg输入，4岁以上按15mlkg；以后则按4ml（kg·h）为维持输液。第1小时可应用本院配制的小儿维持液（葡萄糖8g，氯化钠0.18g，氯化钾0.15g加水至100ml）。

2）成人按2～3ml（kg·h）速度补充m3a维持液（内含na60mmoll，k10mmoll，cl50mmoll，乳酸根离子20mmoll，葡萄糖27gl）。

（2）水、钠比例失调在外科以真性脱水、即低张性脱水（钠的丢失多于水的丢失）导致低血容量为多见，严重时可发生休克。

1）迅速纠正细胞外液的低渗状态、恢复血容量。

首先用含钠高渗液，如5%碳酸氢钠100～200ml，继之应用血浆代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡盐液（复方乳酸钠林格氏液）。禁用纯葡萄糖液。

2）监测cvp及血气，根据所得客观指标及时正确调整输液方案。

（3）高血钾或低血钾：除急诊外不宜手术，术中可能发生严重心律失常，甚或室颤。