第23章液体治疗和输血(1)（2 / 2）

1）高血钾（＞5.5mmoll）：可见于肾衰、钾摄入量过多者。宜采取措施使血钾下降至5mmoll以下。如利尿、葡萄糖加胰岛素（4g1u），必要时行血液透析。

2）低血钾（＜3.5mmoll）：可因疾病或治疗不当所致。实际上当尿钾浓度低于20mmoll时，即表明体内钾总含量已经不足。对尿为酸性而血为碱性的原发性低血钾者，尤应注意补钾。治疗原则是应把总体钾补充至正常水平（50mmolkg）。如血清钾在3.0～3.5mmoll，总体钾已缺乏约10%，即每千克缺少5mmol（0.37g）。静脉补氯化钾时，每日不超过0.1gkg，速度不应快于0.04g（kg·h），故需补4天。因此，必须强调术前补充。

（4）糖尿病患者严重时可发生酮症代谢性酸中毒（dka），但多发生于少见的1型糖尿病。对外科常见的2型糖尿病，主要是防止高渗性非酮性昏迷（nkhs）的发生，如未及时救治，可危及生命。

1）尿酮体阳性者，应立即补给胰岛素，继10～20u肌注后再连续静滴［0.1u（kg·h）］，使血糖逐步下降（每小时约降5mmoll），直至血糖在10～12mmoll水平，尿酮体消失后，再行手术。如代酸严重，可用nahco3，使血ph值不低于7.35。

2）在上述治疗过程中，注意血钾的变化，一般在治疗后，血钾可明显下降，故应注意补钾。

3）术中应用不依赖胰岛素即可作为供能物质的山梨醇（六碳糖），用量为0.25g（kg·h）。

（四）手术、麻醉对体液的影响和处理

（1）应激反应的结果主要为神经内分泌的改变，其影响程度与刺激强弱有直接关系。

1）下丘脑交感肾上腺髓质系统反应：儿茶酚胺分泌增加致使靶细胞对胰岛素反应性降低，称之为胰岛素抵抗，使葡萄糖利用率下降。与此同时胰高血糖素分泌增加，故患者虽血糖很高，但细胞却有可能仍处于饥饿状态。

2）下丘脑垂体肾上腺糖皮质系统反应：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。

3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统反应：使醛固酮分泌增加，起着保钠排钾的作用。

4）上述反应的总结果为：血糖上升、钠潴留及尿排钾增加，仅在程度上有所差别。

（2）体液的再分布——第三间隙：

血浆外渗、功能性细胞外液转移、胶原组织吸收钠的能力增强皆使第三间隙急剧增加。该处液体不参与有效循环，占细胞外液总量的28%（手术后始能逐渐排出），应以平衡盐液补充。中等手术为4～6ml（kg·h），大手术为8ml（kg·h）。

（3）不显性失水：

由创口和呼吸道丢失的水分，不含电解质，较正常不显性失水大2.5～3倍，为1.5～2ml（kg·h）。

（4）尿量应维持在1ml（kg·h）以上。

（5）根据上述统计：在中等手术、无出血的情况下应补液8ml（kg·h）。完全输用平衡盐液不合理，如与m3a液4mlkg·h可以解决钠多、钾少、无糖或高糖之虑［葡萄糖供应量为0.1g（kg·h）］。

（6）若失血量不超过允许失血量（3xhct30%时红细胞丢失量），可以等量的代血浆（羧甲淀粉）或3倍于失血量的平衡盐液补充。更进一步地说，只有hct≤24%才考虑输血治疗，但同时应考虑患者失血的速度和机体状况，例如心脏疾病患者失血量只有800ml就具备了输血指征。1u红细胞可以使hb升高约10gl，使hct升高2%～3%（成人）。按照10mlkg剂量输注红细胞，可以使hb增加30gl，使hct增加10%。

（7）椎管内麻醉后（尤其是大范围麻醉区域）可使血容量相对减少，麻醉前可快速输入平衡盐液10mlkg。

（五）供给必要的能量

术中只要求能满足脑神经细胞及红细胞的葡萄糖需求量。

（1）成人脑和红细胞的需糖量为0.5～0.6mmolmin约90～110mgmin，其中脑组织耗糖量为1mgkgmin。因此输入葡萄糖100mgkg·h即可满足要求而又不使血糖过度升高（上升幅度低于50%）。

（2）对2型糖尿病患者以输用山梨醇乳酸林格氏液为佳［0.2mg（kg·h）］，不仅可使术中血糖维持稳定，而且能被脑组织充分利用，山梨醇利用占糖总量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。

（六）根据cvp补液（52法则）

（1）cvp＜8cmh2o时，于10min内输生理盐水200ml，8～13cmh2o输入100ml，＞14cmh2o输50ml。

（2）输液过程中观察cvp的变化：

1升高＞5cmh2o时停止输液；

2升高＜2～5cmh2o时，暂停输液10min，若升高小于2cmh2o时，可继续输液。

3升高2cmh2o时可继续输液，直至cvp升高大于0.49kpa（5cmh2o）或暂停10min后仍高于0.196kpa（2cmh2o）时为止。

（七）容量治疗的常用液体

通常包括晶体液和胶体液。大多数外科手术患者，其细胞外液丢失要大于血管内液体的丢失。对于外科手术中应用何种液体，始终存在争议。

1.晶体液

晶体液支持者认为：在保持血管容量上，如果补充足够量（胶体液的3～4倍）的晶体液，则可产生和胶体液同样有效的作用。

（1）对于出血性或感染性休克患者、烧伤患者、颅脑损伤需要保持颅内灌注压的患者、自体血回输的患者、肝切除手术的患者，补充晶体液应该作为首选。如果已经补充3～4l晶体液而患者的血流动力学没有明显好转，则考虑应用胶体液。

（2）因为大多数外科手术中丢失的液体是等渗到，所以通常应补充等渗性溶液，而最常用的此类液体是乳酸林格液。

（3）生理盐水是高渗性代谢性碱中毒和输注浓缩红细胞前的首选液体。

（4）5%葡萄糖溶液主要用于水不足，或限制钠摄入的患者的替代性液体。

（5）3%高渗盐水常用于治疗严重的有临床症状的高钠血症。3%～7.5%的盐水常用于低血容量休克患者的复苏治疗。这些液体最好经中心静脉缓慢输注。

2.胶体液

胶体液支持者认为：通过建立胶体渗透压，胶体液在保持血管内容量和心输出量方面有着更为有效的作用。严重的血容量不足的患者，补充胶体液所起的作用更快、有效。

（1）通常胶体液的适应证包括：严重血管内容量大丢失（如失血性休克），在输血尚未准备好之前可以采用胶体液；严重低蛋白血症或是大量血红蛋白丢失（如烧伤）的情况下，可以采用胶体液治疗。如果烧伤面积大于体表面积的30%或烧伤后18～24h内补充了3～4l晶体液而没有好转的情况下，同样需要采用胶体液治疗。

（2）在美国，明胶因为与组胺介导的过敏反应有关而被禁止使用。

（3）为避免严重的过敏反应，提倡在应用右旋糖酐70和右旋糖酐40前，使用右旋糖酐1，它是一种半抗原，可以与任何循环中右旋糖酐受体结合。

（4）羟乙基淀粉很少引起过敏反应，输注量大于1l时没有明显的引起凝血反应和凝血时间延长。羟乙基淀粉的输注是否和肾移植患者病情恶化之间存在联系，还有很大争议；同样的，在心肺转流的患者中，羟乙基淀粉的应用也同样存在争议。