第74章麻醉手术中的不良事件(9)（2 / 3）

（7）适时终止妊娠：

1重度子痫前期经过积极治疗24～48h仍无明显好转者；

2重度子痫前期患者孕周超过34周；

3重度子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；

4重度子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；

5子痫控制2h后，可考虑终止妊娠。

终止妊娠的方式包括引产和剖宫产。

4.子痫的处理

子痫的处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制2h后终止妊娠。

5.麻醉处理

从麻醉的角度应考虑困难地道管理、心肺功能、凝血障碍的防治。

（1）剖宫产手术选择椎管内麻醉，既可降低孕妇体内儿茶酚胺水平，增加子宫血流，又可降低血压。但要考虑血小板减少因素。

（2）控制先兆子痫的进展、血压调控及保护胎儿问题：

1扩容；

2解痉：硫酸镁4～6g于15min内静脉输注，随后1～3gh维持；

3控制舒张压：如硝酸甘油每分钟0.2～3μgkg或硝普钠每分钟0.2～2μgkg静脉输注。

（3）治疗少尿，可考虑根据cvp、pcwp、红细胞压积及有无充血性心力衰竭等情况进行输液治疗。

（4）控制抽搐发作：氧疗，需要时气管内插管正压给氧；咪达唑仑或硫酸镁抗惊厥治疗。

（5）必要时控制血压后实施全身麻醉。

十一、恶性高热（malignant-hyperthermia，mh）

恶性高热（malignant-hyperthermia，mh）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围术期死亡的遗传性疾病。据国外报道，成人发病率为150000小儿为115000；男性发病多于女性。随着对mh认识的深入、监测诊断水平的进步及丹曲林的应用，mh的死亡率明显下降，目前发达国家已将其控制在5%～10%。

（一）病因

1.患者因素

（1）高危人群：

主要是患有某些肌肉疾病如先天性肌强直、营养不良性肌强直、全身肌无力、眼睑下垂、斜视、脊柱畸形、疝、肌抽搐及自发性关节脱位等的患者及其家属。

（2）遗传因素：

家族遗传因素和诱发因素相结合可导致mh的发生。

（3）发热、高热患者。

2.麻醉因素

最常见的药物为琥珀胆碱和氟烷。此外，恩氟烷、异氟烷、七氟烷、利多卡因等药物也可诱发mh。

3.诱发因素

环境温度过高、应用高危药物，可诱发mh。

（二）诊断

mh的确诊有赖于骨骼肌肉活检标本行咖啡因或氟烷离体收缩实验，以及ryanodyne受体基因检测。对于以下临床表现应警惕mh：

1.非特异性早期体征

不能解释的心动过速、呼吸增快、咬肌痉挛、出汗、发绀以及钠石灰过热。提示机体对代谢的需求（氧耗量）增加。

2.呼气末co2增加

3.全身骨骼肌强直

4.体温升高

突然高热，体温迅速、急剧升高，最高可达45c。

5.酸中毒

迅速发展的呼吸性和代谢性酸中毒常提示爆发性mh，动脉血气分析显示paco2明显升高、ph下降、碱缺失在8mmoll以上。

6.高钾血症

主要因为突然快速的横纹肌溶解产生，故应监测血钾，需要时给予钙剂、葡萄糖、胰岛素和过度通气治疗。

7.心律失常

主要为高血钾和酸中毒所致的心动过速和室颤。

8.骨骼肌溶解

其生化表现为碱性磷酸肌酸激酶升高（≥200000iuml），同时出现血红蛋白尿。若术中无mh征象，术后出现横纹肌溶解，应给予输液、甘露醇和碳酸氢钠并尽快测定血钾，请神经内科会诊和进行mh评估。

9.实验室检查

考虑mh时，应监测凝血功能、电解质、血气分析、血肌酐、磷酸肌酸激酶、血肌红蛋白、尿肌红蛋白等。