第72章麻醉手术中的不良事件(7)（2 / 4）

3.预防

1充分、全面了解患者术前与出血相关的疾病史，合理选择有创诊疗和手术方案；

2及时纠正术前凝血紊乱，必要时补充血小板和凝血因子。

4.治疗

（1）止血：1直接压迫止血。体表或靠近体表的出血。2留置导管。如三腔二囊管能压迫食管与胃底破裂的血管止血。3内窥镜。高频电凝、激光电凝、病灶喷洒止血药。4动脉栓塞。通过导管注入明胶海绵、自身血凝块或不锈钢圈等物，使出血动脉栓塞止血。5动静脉插管。在出血部位的动脉或静脉滴注垂体后叶素0.2～0.4umin，可控制50%～80%的胃肠道出血。6手术治疗。对于保守止血治疗失败，脾脏破裂出血，恶性肿瘤、脏器严重疾病伴出血等，则采用手术根治性治疗止血。

（2）输液、输血补充血容量：1及时补充血容量的目的在于防止因长时间的血容量不足及急性失血性贫血造成全身严重并发症；2输血的原则为：依据病情程度维持血红蛋白70～100gl，其余血浆容量可考虑胶体液和晶体液，前提是能有效维持满意度血流动力学和重要组织器官的氧供；3补充凝血因子：防治大出血、大量输血、凝血因子缺乏或dic出血等导致凝血因子缺乏；4纠正失血导致的水电解质酸碱平衡紊乱。

（二）血小板减少

1.病因

（1）患者因素

1特发性血小板减少性紫癜：其发病机制与体液免疫（成人）或病毒感染及感染后的免疫应答（儿童）有关；

2新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜：发病机制是由于母亲缺少胎儿血小板抗原，胎儿的血小板特异性抗原刺激母体产生同种抗体，而抗体通过胎盘进入胎儿体内导致血小板减少；

3周期性血小板减少：机制尚不明确；

4获得性纯巨核细胞再生障碍性血小板减少性紫癜：其发病机制与微小病毒、人类免疫缺陷病毒感染有关；某些药物如雌激素、酒精中毒及毒品的使用促使血小板减少；某些疾病如先天性红斑狼疮导致t细胞介导的巨核细胞生成障碍所致；

5妊娠期血小板减少性紫癜：假性血小板减少、良性妊娠性血小板减少、特发性血小板减少性紫癜、hiv相关血小板减少、先兆子痫、dic、血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒症综合征、叶酸缺乏；

6血栓性血小板减少性紫癜：内皮细胞的损伤是其发病机制的关键启动因素，而vwfcp活性缺陷是发病因素。

（2）其他因素

1感染性血小板减少性紫癜；

2巨大海绵窦状血管瘤；

3药物性血小板减少性紫癜：药物抑制、破坏及药物免疫性作用；

4血小板无效生成性血小板减少；

5大量输血引起的血小板减少性紫癜；

6低温麻醉所致血小板减少；

7假性血小板减少；

8输血后血小板减少性紫癜。

2.预防和治疗

1治疗应以消除病因为原则；

2在麻醉手术患者，若血小板计数≤20x109l并伴有自发性出血，则术前应进行血小板输注治疗；

3一般输注血小板2.54x1011袋，可提升血小板20x109～30x109l。如输注血小板24h后出血症状明显改善，或血小板计数上升，应考虑为治疗有效；

4对于肝素等药物引起的血小板减少，处理对策是停药，有些可采用拮抗中和法；

5对输血后引起或血栓性血小板减少患者，在病情危重时应及时进行以下治疗：血浆置换，输注人类白细胞抗原相合浓缩血小板，丙种球蛋白治疗。

（三）弥散性血管内凝血

1.病因

（1）感染：1细菌感染，约占dic诱发因素的30%；2病毒感染；3立克次体感染：斑疹伤寒；4原虫：恶性疟疾、黑热病等；5螺旋体感染；6真菌感染。

（2）恶性肿瘤和白血病

（3）手术与创伤：占诱发dic病例的12%～15%。主要是大手术、体外循环、器官移植、大面积烧伤或冻伤，挤压综合征等。

（4）病理产科：占诱发dic病例的8.6%～20%。如羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、葡萄胎和子痫等。

（5）输血：血型不合、输入陈旧性或污染的血液。

（6）其他：毒蛇咬伤、休克与心搏骤停，及某些疾病和药物。

2.诊断

（1）存在诱因

（2）临床表现：1出血；2休克；3微循环血栓形成；4溶血性贫血。

（3）实验室诊断依据有以下5项中的3项：1血小板减少＜100x109l；2血浆纤维蛋白原＜1.5gl，进行性下降更有意义；3凝血因子减少、出血时间延长、凝血酶原时间＞3s和aptt＞10s；4抗凝物质减少，如抗凝血酶iii活性减少60%；5显微蛋白溶解亢进，包括3p实验阳性、血清fdp＞20mgl（肝病患者＞60mgl）、d二聚体明显增加、血浆或尿中纤维蛋白肽a升高。

3.预防和治疗

（1）去除诱因，积极治疗原发病：1改善积极控制感染；2采取必要的措施终止原发病的进展；3补充血容量，改善微循环。

（2）抗凝治疗：1）肝素：预防dic是成人100mgd；治疗dic则成人首剂50mg，然后10mgh维持。2）低分子量肝素：预防dic每日（40～60）ukg；治疗dic则是100ukg，每日2次。3）抗凝血酶3：剂量（u）=（100at3活性测定值）xkg（体重）。

（3）替代疗法：替代疗法通常与抗凝治疗同时进行。1输注血小板：使血小板计数≥50x109l；2输注纤维蛋白原：使之＞2gl；3输注新鲜冰冻血浆；4输注新鲜全血；5输注凝血酶原复合物，内含2、7、9、10因子；6使用抑肽酶4万～8万u次，静脉注射。

（四）误输异型血导致急性溶血危象

1.原因

主要因为血库工作人员配错血型或输血的医护人员查对不严错输引起。有abo血型不合、a亚型不合、rh血型不合，白细胞、血小板血型不合，以及供血者之间血型不合。

2.急性溶血危象