第72章麻醉手术中的不良事件(7)（3 / 4）

急性溶血起病急骤、突然寒战、高热、呼吸困难、烦躁、恶心、呕吐、腹部和腰背部酸痛、皮肤苍白、湿汗、心率快、血压低、黄疸、伴有出血倾向与凝血障碍，神志淡漠或昏迷称为急性溶血危象。

急性溶血危象发生时由于溶血产物损害肾小管，引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生少尿、无尿及急性肾衰；红细胞破坏过多，除上述临床症状外，还有血红蛋白血症、血浆游离血红蛋白常≥1gl；血红蛋白尿严重时尿呈酱油色。若误输血量大，诊断不及时或高龄患者、hb≤40gl、发病急骤，出血休克和多脏器功能不良者预后极差。

3.紧急处理

1立即停止输血，并将剩余血再次交叉配合；

2肾上腺素0.1～0.5mg和地塞米松10～20mg静脉注射；

3输液补充血容量抗休克，可选用胶体液，多巴胺每分钟2～10μgkg；

4查明溶血原因后，要及时更换输血器，可输同型新鲜血，以纠正贫血和补充凝血因素；

5有出血倾向应预防dic，及时监测血小板、纤维蛋白原，3p试验及d二聚体；

6预防肾衰，早期应用20%甘露醇和呋塞米，维持尿量≥1000mlh；5%碳酸氢钠100～200ml静脉输注碱花尿液；

7一旦确诊急性肾衰应进行透析，防治多脏器功能不全综合征。

八、免疫功能障碍的预防和处理

（一）手术麻醉和的免疫状态

1.非特异性免疫

手术后患者白细胞数量增加、白细胞的趋化性及补体的含量均增高，白细胞吞噬指数及细胞内杀伤能力下降，但这些改变均无显著的统计学意义。

2.特异性免疫

（1）体液免疫：

全麻复合椎管内麻醉、全身麻醉、椎管内麻醉对患者体液免疫均有抑制作用。b淋巴细胞数的变化及功能低下与年龄有一定相关性，小儿尤其是新生儿和老年人的变化显著。

（2）细胞免疫：

手术麻醉后，t辅助细胞及t抑制细胞均下降，t辅助细胞下降极为明显，t辅助t抑制的比例低于术前。

3.红细胞免疫

麻醉和手术对红细胞免疫功能的影响是短暂，但其功能恢复与麻醉方法和手术创伤程度关系密切。

（二）麻醉药物对免疫的影响

1.静脉麻醉药

目前，关于氯胺酮、异丙酚、咪达唑仑等药物对免疫的影响以实验研究较多。临床研究表明，补体系统是非特异性免疫中极为重要的组成部分，丙泊酚静脉复合麻醉可抑制手术创伤所致的应激反应，避免免疫抑制，保持机体补体水平的稳定，维持免疫功能。

2.吸入麻醉药

有学者研究认为，七氟烷比异氟烷能更好地抑制应激反应，因为前者麻醉手术后血浆中的acth、氢化可的松及生长激素水平要低于异氟烷组。

3.局麻药

利多卡因具有调节单核细胞趋化蛋白21（mcp21）诱导的单核细胞反应和人单thp21细胞的mcp21的生成。

（三）麻醉相关药物对免疫功能的影响

1.激素

术前应用地塞米松可能使细胞因子朝向抗炎方向发展，有助于改善临床预后。

2.血管活性药物

研究报道：硝普钠能减轻体外循环后患者全身炎症反应的水平，尤其是抑制血管内皮细胞的活性。

3.非甾体类抗炎药

对内分泌代谢抑制作用较小，双氯芬酸钠能抑制前列腺素的生成，进而影响细胞因子释放的调节。

4.肾上腺能受体阻滞剂

术前硬膜外应用可乐定，及术后镇痛复合以吗啡、罗哌卡因和可乐定能减少痛觉过敏，促进肠道功能恢复与减少围术期il6、il8的生成。

（四）麻醉镇痛方法对免疫功能的影响

1.麻醉方式的比较

近年来文献报道，全身麻醉符合硬膜外麻醉对免疫功能影响最小，对应急反应抑制最好，在一些高风险患者中值得推广这种麻醉方法。

2.术后镇痛技术的比较

硬膜外自控镇痛对非特异性免疫的影响大于特异性免疫，对免疫功能的影响有利于术后抗感染。

（五）其他

有研究发现，机械通气对免疫功能有一定的影响。此外，老年人il6对手术损伤的反应是增强且是延迟的。

九、危及生命的电解质紊乱

（一）钾（k+）

所有电解质中，只有钾浓度快速变化可引起危及生命的后果。血清钾的正常值为3.5～5.5mmoll，而细胞内浓度为120nmoll。肾脏为调节钾的主要器官。

1.高钾血症及处理

（1）病因：多见于肾衰、严重溶血、挤压综合征、大面积肌肉组织损伤、醛固酮减少症、缺氧，及输钾过快或体外循环中采用高钾停跳液并回收如体外循环机内，脊髓损伤、破伤风、烧伤、肌肉营养不良的病人使用琥珀胆碱致肌肉抽搐，引起骨骼肌大量释放钾或保钾利尿药和acei如卡托普利的应用。

（2）临床表现：主要表现为心脏和神经肌肉丰满，有法力、上行性瘫痪和呼吸衰竭及ecg改变，术中主要监测化验结果和ecg变化。