第71章麻醉手术中的不良事件(6)（2 / 3）

4）对合并有凝血机能障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。

5）药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断并可止血治疗。

6）经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救患者的生命，在情况许可时应积极外科手术治疗。

7）在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。

六、泌尿系统

（一）少尿

1.病因

（1）术前准备的影响

1术前焦虑、情绪激动或严重失眠可使中枢系统和交感系统过度兴奋，致使儿茶酚胺、抗利尿激素等释放，肾血管收缩，肾血流量减少。

2术前禁食禁水，洗胃、灌肠、胃肠减压等可导致低血容量和水电解质酸碱平衡紊乱，严重时可导致肾脏缺血，以致少尿。

（2）麻醉方式的影响

1椎管内麻醉阻滞平面超过t4水平，可致肾脏血流量明显下降，sbp≤80mmhg。

2蛛网膜下腔阻滞同时阻滞副交感神经，可引起膀胱平滑肌松弛而出现尿潴留。

3全身麻醉时，药物的负性肌力作用及其对外周血管的扩张作用，导致低血压，并可反射性地使肾血管收缩和激活肾素血管紧张素2分泌增加，肾小球入球小动脉收缩，使肾血流量进一步下降。同时，肾脏缺血可加重感染性休克患者细菌毒素对肾小管变性坏死的作用。

4全身麻醉后肾小球滤过率、肾血流量、尿量及电解质排除量均因一过性抑制而减少。

（3）麻醉药物的影响

1）吸入麻醉药：1多数吸入麻醉药对肾功能均有抑制作用，其对肾小管钠主动转运的抑制程度随着药物吸入浓度的增加而增加。2长时间使用甲氧氟烷可发生急性肾衰竭。异氟烷代谢快、排泄快，很少引起肾功能损害。七氟烷全麻的患者可出现多尿及低渗尿，可能与抑制aquaponin2的分泌影响肾脏的浓缩功能有关。尽管尚无七氟烷麻醉后肾功能损害的报道，肾功能不全患者不可长时间应用七氟烷。地氟烷对肾；功能能无影响。3氧化亚氮对肾功能的抑制作用最轻微。

2）静脉麻醉药

1氯胺酮可促进交感神经末梢儿茶酚胺释放，可致使肾脏血流短暂降低。

2丙泊酚、依托咪酯、γ羟丁酸钠对心血管的抑制作用可使肾脏血流量一定程度降低，排钠稍有减少。硫喷妥钠禁用于肾功能不全患者。

3）阿片类镇痛药

1吗啡、哌替啶可引起尿潴留，去甲哌替啶对肾脏有毒性，故哌替啶慎用于肾功能不全患者。

2芬太尼、舒芬太尼对血流动力学和肾功能影响轻微。

3瑞芬太尼经血浆非特异性酯酶代谢，是肝和（或）肾功能不全患者的首选。

4）肌松药

苄异喹啉类非去极化肌松药如阿曲库铵有较强的组胺释放作用，在麻醉诱导时加剧外周血管扩张，可能会使肾脏血流量减少。顺式阿曲库铵则是肝肾功能不全患者的首选。

（4）血管活性药

1）肾上腺素每分钟2～4μgkg静脉输注，肾小球动脉扩张，出球动脉收缩，使肾小球毛细管压增加而出现利尿反应。大剂量（如每分钟≥15μgkg）则入球和出球小动脉均收缩，肾血流量锐减而尿量显著减少。

2）去甲肾上腺素每分钟1～8μgkg静脉输注，肾入球动脉收缩，肾血管阻力增加，肾血流量降低，特别使肾皮质血流量降低，髓质血流量增加，故尿量锐减。

3）异丙肾上腺素每分钟0.6～10μgkg静脉注射或1～4μg单次静脉注射可使肾血管轻度扩张，肾血流量有所增加，若超过上述剂量，则肾血管收缩，肾血流量减少。

4）小剂量多巴胺的利尿作用存在争议。

（5）其他

1）正压通气可导致心脏血液回流减少，使肾血流和肾小球滤过率降低。血压下降同时引起压力感受器兴奋，反射性引起儿茶酚胺和肾素大量分泌，致使外周血管收缩，肾血流量和滤过率降低，尿量减少。同时腔静脉回心血流量减少可兴奋容量感受器，反射性引起抗利尿激素大量释放，使尿量减少，并引起水钠潴留。

2）低温：在低温麻醉时，体温下降1c肾血流量和肾小球滤过率分别相应下降8.2%和5.3%。同时，低温也可直接抑制肾小管的酶活性，降低肾小管重吸收的能力，因此有可能出现尿量增加的情况。

3）氯丙嗪有抑制抗利尿激素作用，增加肾小球滤过率从而增加尿量，但剂量多大易引起血压下降，肾血流和尿量减少。

2.预防和治疗

（1）积极治疗原发病。

（2）早期可试用血管扩张药：

1罂粟碱30mg，2次天，肌注，或酚妥拉明10mg，如无效，可用呋塞米800mg加入5%葡萄糖250ml内静脉输注。在血容量不足的情况下，慎用此法。

2坚持“量出为入”，24h输液量不宜超过1000ml。

（3）利尿剂的应用：

1利尿合剂，咖啡因0.25～0.50g、氨茶碱0.25g、维生素c1～2g、普鲁卡因0.25～0.5g、氢化可的松25mg，加入25%葡萄糖中静脉输注，每日1次。

2呋塞米20～200mg静脉注射或利尿酸钠25mg肌肉注射。

（二）急性肾衰竭

1.病因

（1）肾毒性损害

1）抗生素：氨基糖苷类、β内酰胺类、磺胺类、两性霉素b、万古霉素等。

2）碘造影剂：对于术前需要多次进行影像学检查而且大量使用造影剂患者，应警惕麻醉手术应激下发生急性肾衰竭。

3）麻醉药物：甲氧氟烷代谢可产生无机氟离子。

4）生物毒素：蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素（cantharidin）等在一定条件下引起急性肾小管坏死。