第71章麻醉手术中的不良事件(6)（3 / 3）

（2）肾灌注减少：

严重的肾灌注减少如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。

（3）心脏手术对肾功能的影响

1）肾衰竭时体外循环下心内直视手术后的主要并发症，主要与血流动力学剧烈波动、肾缺血再灌注损伤、补体变化、内源性激素的变化及全炎症反应综合征有关。

2）在外科手术中附着于主动脉壁的胆固醇和钙可能脱落成为栓子，导致肾血管栓塞引起急性肾梗死。

（4）血红蛋白和肌红蛋白

1）血管内溶血（如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等）释放出来的血红蛋白及其破坏的产生的产物，形成大量管型堵塞肾小管可发生急性肾小管坏死。同时，破坏的红细胞、肌细胞释放的一些物质可使肾血管收缩而致肾灌注不足。

2）以及肌肉大量创伤（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红蛋白，动脉血栓引起的缺血性肌病，恶性高热、癫痫患者横纹肌溶解均可直接损害肾小管。

2.预防和治疗

围术期肾衰竭的防治在于去除诱发因素，避免不恰当的麻醉手术操作与处理，避免使用对肾功能有损害的药物，保证足够的有效循环血量，维持一定的心排血量和动脉血压，避免肾血管收缩的发生。

（1）明确危险因素：

术前访视时，应了解患者的年龄、有无肾衰竭史和糖尿病史、肝肾功能、左心室功能、有无感染或感染性休克、术中是否需要输血、是否为心脏和大血管手术，避免使用对肾功能有损害的药物。

（2）输液治疗：1麻醉前应补充足够的液体维持正常的有效循环血量。2术中有低血容量的现象应及时发现并根据中心静脉压适当补充晶体、胶体以及血制品。

（3）心肌收缩力的支持

1）研究表明，多巴胺每分钟1～3μgkg联合去甲肾上腺素1～3μgkg可选择性扩张肾血管，增加肾小球滤过率、尿量和尿钠排除，逆转少尿现象。但是，体外循环期间通过泵的流量增加灌注压比使用小剂量多巴胺更能改善肾血流。

2）使用洋地黄时，应警惕洋地黄排泄减少及低钾血症引起治疗剂量的洋地黄即可发生中毒，乃至发生不可逆转的心律失常。

3）有条件时，可选择磷酸二酯酶抑制剂替代洋地黄。

4）多巴胺1型受体选择性兴奋剂苯氧基氢化阿托酸每分钟0.03～0.1μgkg静脉输注可增加肾血流而对全市血流动力学影响较小。

（4）肾素血管紧张素醛固酮系统的阻断：应用血管紧张素2受体拮抗剂可阻断肾入球小动脉收缩的体液因素，从而使肾血流灌注增加。

（5）利尿剂的应用

1）甘露醇：静脉输注甘露醇可增加肾血流量和肾小球滤过率，适于急性肾衰竭早期，但慢性心功能衰竭不全禁用。同时，应限制甘露醇每日用量不能超过100g。

2）呋塞米：可抑制髓袢升枝粗段对钠的重吸收，使肾脏前列腺素合成增多，扩张肾血管，改善肾功能，有利于急性肾衰竭患者肾功能的改善。对袢利尿剂反应不佳提示急性肾衰竭预后不良。

3）心房钠肽：通过血流动力学作用和扩张入球小动脉，使肾小球滤过率增加。现有证据不支持使用心房钠肽治疗急性肾衰竭。

（6）肾脏替代治疗

1）适应证：

原则上应尽早进行肾脏替代治疗，凡是保守治疗无效，出现以下情况者应考虑这些措施：1少尿或无尿2天。2肌酐清除率较正常下降超过50%或在原肾功能不全的基础上进一步下降15%，或血肌酐达442mmoll，血尿素氮达21mmoll。3血钾≥6.5mmoll。4代谢性酸中毒，二氧化碳结合力≤13mmoll。5有尿毒症症状。6有肺水肿、脑水肿先兆。

目前，急性肾衰竭的透析技术有多种，应根据各自的

适应证和禁忌证加以正确选择。

2）常用肾脏替代治疗方式：

1急性腹膜透析，目前，它基本上被持续静脉静脉治疗所替代；

2血液透析：适合于血流动力学稳定的患者，其并发症包括低血压、心律失常、出血和导管感染；

3持续肾脏替代治疗：是不稳定患者的最佳治疗模式，并发症包括枸橼酸盐毒性反应、感染、出血、代谢性酸中毒、低磷血症等；

4其他治疗方式：包括持续静脉静脉血液滤过、持续静脉静脉血液滤过加透析。

3.急性肾衰竭并发症的治疗

（1）容量负荷过多：

1诱导利尿；

2减少外源性液体摄入；

3无尿患者或保守治疗失败时，需要进行肾脏替代治疗。

（2）低钠血症：

多因抗利尿激素过度分泌或浓缩机制受损所致。首选治疗均为限制液体摄入≤800mld。

（3）代谢性酸中毒：

需要时，可使用碳酸氢钠40～80mmold以维持ph在正常范围。但酸负荷很高，或容量负荷或高钠血症限制碳酸氢钠的应用，则考虑透析治疗。

（4）高钾血症：

治疗取决于高钾血症的程度和ecg改变的严重程度。出现qrs波增宽是立即静脉补充钙剂、碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素治疗的指征。较不明显的改变如t波高尖可考虑阳离子交换树脂。

（5）高镁血症：少见。