第70章麻醉手术中的不良事件(5)（2 / 3）

（3）阳性辅助检查：1基础代谢率升高40%以上；2血糖升高、糖耐量减退、尿糖阳性；324h尿vma、儿茶酚胺、血浆游离儿茶酚胺升高；4可乐定实验、酚妥拉明阻滞实验阳性。

3.预防

（1）充分的术前准备。血压接近正常，心率≤100次分，外周血管扩张，表现为皮肤温度、湿润有弹性，合并有高血压危象致心衰等疾病者，术前有较长的准备时间（约6个月）。

（2）术前用药禁用阿托品。

（3）麻醉诱导时慎用琥珀胆碱。

（4）维持麻醉平稳，手术操作轻柔。

4.紧急处理

（1）高血压危象：1严密动态监测血压、心率。2联合应用α和β受体阻滞剂。酚妥拉明5mg静脉注射或每5min静脉注射2mg，若合并心率增快者给予艾司洛尔0.5mgkg继以每分钟25～200μgkg或应用美托洛尔。3需要时可应用硝普钠每分钟1～10μgkg。4积极补充血容量，对症处理。

（2）低血压危象：

快速输液补充血容量，必要时可应用去甲肾上腺素持续输注维持血压。

（六）类癌综合征及类癌危象

1.诱因

可自发或由体力活动、麻醉或化疗等诱发，由类癌组织产生分泌多种血管活性肽类物质（其中以5羟色胺的作用较明确），导致皮肤潮红、腹泻、支气管痉挛和心脏瓣膜病变。严重并发症多见于前肠癌类及尿分泌型组织胺明显增高（≥200mgd）的患者。

2.治疗

（1）一般治疗：

包括镇痛、止泻及维持水电解质酸碱平衡等对症处理。

（2）化学治疗：

可根据病情单独或联用5氟尿嘧啶、氨甲蝶呤及阿霉素等化疗药物。

（3）手术治疗：

对已明确类癌肿瘤定位者应积极进行手术治疗，根据患者情况确定手术中类和方式。

（4）治疗心力衰竭：

主要应用利尿剂治疗难治性心力衰竭，可使用洋地黄类并防止洋地黄中毒。使用血管扩张药时注意低血压的发生。

（七）肾上腺皮质危象

1.病因

（1）患者因素：

急性肾上腺皮质破坏如出血坏死和血栓形成导致肾上腺皮质功能的急性衰竭。

（2）手术因素：

创伤、手术刺激等可导致肾上腺皮质功能低下的患者肾上腺皮质功能减退症加重。

（3）其他因素：

长时间使用皮质激素治疗突然停药。

2.紧急处理

（1）补充皮质激素：静脉单次注射氢化可的松100mg而后的24h内每6h注射50～100mg。

（2）纠正低血容量：第一个24h内补充葡萄糖氯化钠注射液2000～3000ml，必要时补充钾和碳酸氢钠。

（3）去除病因：积极控制感染及其他病因。

（4）维持循环稳定：对于双侧肾上腺皮质切除患者，可考虑使用去甲肾上腺素维持血压。

（5）激素支持治疗：对原发肾上腺皮质功能低下的患者，围术期应同时补充糖皮质激素和盐皮质激素。择期手术患者的用药方案：术前静脉注射氢化可的松25mg、术中100mg，然后于术后第一个24h每8h给予50mg，第二个24h每8h给予25mg。

（八）糖尿病酮症酸中毒（dka）

1.诱因

急性感染时最常见的诱因。外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等也是诱因。

2.实验室阳性监测结果

（1）高血糖：血糖多在16.6～27.2mmoll，≥33.3mmoll可伴有血浆高渗或肾动脉功能障碍。

（2）高血酮：血酮≥5mmoll，尿酮阳性。

（3）血ph≤7.35，hcoo3≤10mmoll。

3.紧急处理

（1）快速补液：1迅速补液恢复有效血容量是抢救dka的首要措施。以平衡液和生理盐水为主，无心功能不良者，第1～2小时内可按每小时10～15mlkgh速率补液，第3～4小时内减为每小时5～10mlkgh，第一个24小时总量可达4000～5000ml，并根据血压、尿量和血钠进行增减。2若患者休克可加用人造代血浆（如羟乙基淀粉1304.0氯化钠注射液1000～2000ml）或血浆。3当血钠≥155mmoll，心功能良好者可输入0.45%氯化钠注射液1000ml，当血糖降至13.9mmoll可改输注5%葡萄糖注射液，同时减少输液量并防治低血糖反应。老年人及心功能不良者输液不宜过快。

（2）胰岛素：1选用普通胰岛素小剂量法，即每小时0.05～0.1ukg静脉输注。2血糖≥33.3mmoll者可加首次负荷剂量10～20u静脉注射，继以每小时0.1ukgh静脉输注。3血糖下降每小时4～6mmoll为宜，当血糖降至13.9mmoll可改输注5%葡萄糖注射液500ml钾胰岛素6～12u（即1u：2～4g）。

（3）补钾：dka患者体内丢失钾5～10mmolkg。在前述治疗过程中，应监测血钾并注调控血钾水平。1血钾≤3mmoll，补钾26～39mmolh即2～3gh。2血钾3～4mmoll，补钾20～26mmolh即1.5～2gh。3血钾4～5mmoll，补钾6.5～13.4mmolh即0.5～1gh。4血钾≥5mmoll，暂停补钾，尿量＜0.5mlkgh者切忌补钾。5充分补钾2～3天后仍为低血钾水平患者应考虑补镁，10%硫酸镁1～2g静脉滴注。

（4）纠正酸中毒：经输液、补充胰岛素治疗后，若血ph≤7.10，be≤10mmoll可补充5%碳酸氢钠1～2mlkg。

（5）综合治疗：dka引起死亡的主要原因为休克、感染、脑水肿和肾衰。因此，除上述措施外，还应进行抗感染、对症治疗、去除诱因、纠正缺磷达到补磷补钾的目的，以及呼吸管理和防治心衰、肺水肿、脑水肿、肾衰、心律失常等。

（九）高渗性非酮症酸中毒（nkhs）