第70章麻醉手术中的不良事件(5)（3 / 3）

1.诱因

严重创伤、急性胰腺炎、剧烈呕吐、使用苯妥英钠、噻嗪类利尿剂和糖皮质激素、高渗糖液等推注，为主要诱发因素。

nkhs的特点为：高血糖（≥33.3mmoll），高钠血症（≥145mmoll），血浆渗透压高（≥350mmoll）伴严重脱水、休克和进行性意识障碍至昏迷，但无明显的酮症和酸中毒，尿糖阳性、尿酮体阴性或若阳性。

2.紧急处理

（1）大量补液：1迅速纠正高渗和失水是抢救的关键。无休克而血浆渗透压明显增高者可给予0.45%～0.6%氯化钠注射液，有休克者应输注平衡液、生理盐水和胶体液，血糖≤13.9mmoll可输5%葡萄糖注射液。2严重脱水患者补液宜快，每小时10～20mlkg输注2000～3000ml后，视血压、心率调整速度，24h内总输液量可达8～12l，尿少者可用呋塞米20～40mg静注。3nkhs在治疗中易发生脑水肿，降糖和降低渗透压不宜过快，应注意速度监测预防脑水肿。

（2）胰岛素：1首剂10～20u静脉注射，而后5uh肌注。2经补液、纠正电解质紊乱后，血糖可进一步下降。

（3）补钾：静脉输注胰岛素后，见尿可补钾，10～15mmolh，24h可补氯化钾6～10g。

（4）加强监测：如有创血流动力学监测与调控，血糖、尿糖，血气、电解质，红细胞压积等。

3.低血糖危象

（1）原因：1糖摄取不足或吸收不良；2消耗能量过多如剧烈运动；3功能性或器质性胰岛素分泌增加；4医源性使用胰岛素或磺酰脲类降糖药物过量；5垂体、肾上腺和甲状腺功能低下。

（2）紧急处理：1快速静脉注射50%葡萄糖注射液40～100ml，后以5%～10%ptt氯化钠注射液250mlh维持至症状缓解可进食。2严重患者外周静脉穿刺困难，应立即建立中心静脉通道并给予葡萄糖注射液，待患者清醒，在考虑外周静脉穿刺。切勿因建立静脉通道而延误抢救时间，防止并发症。3皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1.0ml加速糖原分解，提高血糖，肝病除外，或胰高血糖素1mg，地塞米松5～10mg静脉注射。4充分氧疗，抽搐者给予镇静。

五、消化系统

（一）恶心呕吐

1.病因

（1）患者因素：1年龄每增加10岁，发生率降低13%，70岁以上患者发生率显著低于年轻人。2性别：成年男性患者恶心呕吐的发生率是女性患者的13，男女儿童则无此差异。3体型：肥胖患者较消瘦患者发生率高。4胃排空延迟：术前焦虑、麻醉性镇痛药的应用、胃肠道梗阻、幽门狭窄、硬皮病、糖尿病、神经性疾病、疾病、尿毒症、颅内高压、妊娠等。5吸烟：吸烟可阻断多巴胺受体的激活，故降低恶心呕吐发生率。6其他：有术后恶心呕吐病史或晕动症的患者其发生率高出2～3倍。

（2）麻醉因素：1麻醉医师。对麻醉药物剂量个体化的掌握、吸氧去氮过程对胃内气体量的影响。2麻醉药物。阿片类镇痛药、静脉麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠均可诱发恶心呕吐，应用新斯的明拮抗残余肌松作用是恶心呕吐发生率增加，而异丙酚具有降低恶心呕吐的优越性，吸入麻醉药如氧化亚氮、异氟烷、恩氟烷等均可直接作用于呕吐中枢诱发恶心呕吐。3麻醉时间：手术时间越长，麻醉药物总耗量越大，恶心呕吐发生率越高。

（3）手术因素：前庭、头颈、上腹部手术、眼科手术、腹腔镜手术、宫颈扩张术等容易发生恶心呕吐。

（4）术后因素：术后疼痛或术后患者自控镇痛、睡眠障碍、低血压、缺氧、经鼻胃肠减压导管刺激也为常见原因。

2.预防

（1）严格术前禁食禁水。

（2）术前用药如选择麻醉学镇痛药，可预防性应用止吐药和h2受体阻滞剂。

（3）诱导其充分给氧，但防治胃胀气，麻醉维持力求平顺。

（4）避免缺氧、二氧化碳蓄积。

（5）镇静拔管、减少咽喉部刺激。

3.治疗

（1）针灸疗法：内关穴（掌侧远端掌横纹以上二寸、桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间）。

（2）药物治疗：1糖皮质激素。地塞米松总量不超过25mg，一般不超过24h。2丁酰苯类止吐药。氟哌利多静脉注射，儿童20～70μgkg，成人0.0625～1.25mg。3苯甲酰胺类。可预防成人阿片类药物所致胃排空延迟，肌肉注射0.1～0.2mgkg。4抗组胺药。如苯海拉明，多用于化疗、放疗后和前庭功能紊乱导致的呕吐。5抗胆碱能药。如东莨菪碱，用于前庭功能紊乱引起的呕吐，包括吗啡导致的呕吐。65ht3受体拮抗剂。可作用于胃肠道黏膜和中枢化学催吐区域的5ht3受体，双重作用止吐，如昂丹司琼。

呕吐中枢的解剖特点决定了无单一药物可完全阻断全部受体，故主张联合用药，目前常用地塞米松和昂丹司琼，氟哌利多和昂丹司琼，效果较好。

（二）急性肝功能损害和肝功能不全

1.原因

（1）病毒：

大多数情况下，爆发性病毒性肝炎是急性肝功能衰竭的常见原因。引起急性肝功能衰竭的病毒以丙型肝炎病毒最常见。

（2）手术因素：1术前对肝功能储备估计不准，手术指征放宽。2手术中肝门阻断时间太长，造成过长时间肝脏缺血。3手术切除肝叶范围过大，剩余的肝脏功能不能代偿。4手术造成肝门静脉和或肝动脉损伤引起缺血，胆管损伤引起胆汁淤积，肝静脉或腔静脉损伤造成肝脏血液回流障碍。5术中各种原因造成术中长时间低血压导致肝脏灌注不足。

（3）麻醉因素

1）药物因素：氟烷麻醉后，血清胆红素、血清转氨酶升高，严重者导致氟烷性肝炎。其机制长期以来一直存在争议。

2）临床麻醉导致肝血流减少的因素：1缺氧时肾上腺素能α肾上腺素能受体兴奋；2应用β受体阻滞剂后α受体占优势作用；3某些麻醉药使肝血流减少；4酸碱平衡失调；5正压通气影响腔静脉回流；6右心衰竭时肝脏淤血；7椎管内麻醉时动脉压降低；8手术创伤对肝脏的影响与手术部位、性质、范围有关。

2.临床表现

（1）基本表现：

起病急、黄疸迅速加深、出现不同程度的肝性脑病。患者可有乏力、食欲下降、恶心呕吐、中毒性腹胀。

（2）黄疸：

出现早，加深快，血清胆红素每日上升17.1～34.2μmoll，数天内即达171μmoll以上。