第69章麻醉手术中的不良事件(4)（3 / 4）

（2）降低颅内压、减轻脑水肿，同时治疗原发病和其他并发症如气道保护、机械通气等。

（3）保护患者，防止自伤和伤人。

（4）避免高热。

（5）控制感染。

（六）外周神经损伤

1.危险因素

（1）局麻药的外周神经毒性，多见于椎管内阻滞或神经阻滞。

（2）手术中体位、器械过度牵引或挤压神经，使神经对局麻药的毒性更加敏感。

（3）麻醉操作直接损伤或药物直接注入神经鞘内。

2.预防

（1）麻醉医师操作方面：

1熟悉解剖部位，提高穿刺技术，注意动作轻柔，有条件时采用神经刺激仪协助定位。

2注药时应固定好针头，若针头改变位置，不宜在原位寻找异感。

3选择损伤小的45°斜面的较短针头。

4药液中不宜加入肾上腺素。

（2）其他方面：

1如果情况允许，应在麻醉诱导前摆放体位，并询问患者是否舒适。

2最终确定体位之前，再次观察体位是否符合要求。大多数情况下，头部保持中立位以防神经和血管受压。

3头低位时，尽量不用肩托，减少肩关节的外展和外旋以防损伤臂丛神经；上肢的所有关节伸展不宜超过90°，同时也要防止前臂过于旋前过伸体位。固定体位时，下肢不可存在明显的受力点。

4在易损位置保护垫并记录体位的摆放方法和放置保护垫的位置。

3.治疗

（1）术后患者如果发生感觉或运动功能异常，麻醉医师应该告知患者这种情形并非少见而且通常会很快恢复，应坚持随访，必要时进行神经功能或肌电图检查。

（2）需要时，给予神经营养药和外源性神经营养因子，可考虑适当的激素治疗。

（七）颅内高压危象

1.原因

急性颅内高压见于脑卒中、颅内感染、重型颅脑损伤及脑肿瘤。当颅内高压患者病情急剧加重、出现脑组织以为乃至形成脑疝而危及生命时，为颅内高压危象。

2.临床表现

（1）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：

头痛、项强、呼吸骤停、双侧瞳孔散大、对光反射消失，昏迷。

（2）天幕切迹疝（海马沟回疝、小脑幕裂孔疝）：

剧烈头痛、意识障碍逐步加重、疝侧瞳孔散大、对策偏瘫、血压高、心率慢、呼吸频率减慢等

3.紧急处理

（1）脱水利尿：120%甘露醇0.5～1.0gkg快速输注，每4h1次。2呋塞米20～40mg静脉注射。

（2）激素治疗：地塞米松20～40mg静脉输注。

（3）手术治疗：1保守治疗无效者，立即全身麻醉气管内插管。2小脑幕裂孔疝：颞肌下开窗减压。3对于枕骨大孔疝或阻塞性脑积水危及生命时，应紧急脑室穿刺，缓慢引流脑脊液，并持续引流。4颅后凹手术：病因治疗。5对诊断明确的颅内占位病变或重症颅脑外伤则应紧急外科手术。

四、内分泌及代谢系统

（一）垂体危象

1.病因

（1）患者因素：1产后大出血所致席汉综合征（sheehan综合征）。2垂体或垂体旁肿瘤压迫正常垂体组织。3放疗损伤及其他因素破坏垂体。

（2）麻醉因素：1麻醉性镇痛药：吗啡可抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放，从而影响垂体acth及肾上腺皮质激素的分泌，促进抗利尿激素分泌。哌替啶可抑制垂体分泌acth。2静脉麻醉药：巴比妥类药物可抑制下丘脑垂体肾上腺轴。

（3）手术因素：手术破坏正常垂体组织，低温可抑制内分泌反应。

2.紧急处理

（1）纠正低血糖：立即静脉注射50%葡萄糖40ml，维持治疗可以10%葡萄糖持续静脉滴注或数小时后静脉注射50%葡萄糖40ml。

（2）肾上腺皮质激素：静脉滴注氢化可的松100mg（4h内输注），第一个24h内使用氢化可的松200mg持续静脉滴注。病情稳定后，通常在3～8d根据病情改为口服，2周内递减到维持剂量。

（3）纠正水电解质酸碱平衡紊乱。

（4）抗休克。

（5）去除诱因，注意保暖、保持环境安静。

（二）甲状腺功能亢进危象

1.原因

（1）患者因素：基础病因为甲亢未经治疗或疗效欠佳；诱因为感染、精神过度紧张、过度劳累、高温、饥饿、心绞痛、妊娠及分泌等应激情况及不适当停用抗甲状腺药物等内科原因。