第68章麻醉手术中的不良事件(3)（2 / 3）

双束支传导阻滞（右束支合并左前束支传导阻滞）常发生于某些心肌梗死患者，可发展为完全性房室传导阻滞，但多数患者术前无需安置心脏起搏器。

值得注意的是，术中发生的心脏传导阻滞，阿托品很少有效。如果出现低血压，可使用异丙肾上腺素1～100μgmin。经皮起搏器在手术室不太适用，经食道起搏和经静脉起搏器更为可靠和有效。

（四）心肌缺血及心肌梗死

1.心肌缺血

（1）病因

1）患者因素：1原发心脏病：冠心病是心肌缺血最常见原因，心肌炎、心包炎、瓣膜病、糖尿病、甲亢以及高血压伴左心室肥厚者，均可发生心肌缺血。2年龄：老年人均可伴有不同程度的冠状动脉病变。3快速性心律失常：心脏做功和氧耗增加。

2）麻醉因素：1应激反应：如气管插管、疼痛刺激、紧张不安等。2血流动力学紊乱。3麻醉药物如泮库溴铵有解迷走神经作用，亦可因心动过速而导致心肌缺血。4冠状动脉窃血。

3）手术因素：1创伤应激。2神经反射：交感神经反射、迷走神经反射。

4）其他：严重贫血、低温、寒战、气管内吸引、精神过度紧张、低二氧化碳血症、冠状动脉痉挛或栓塞、主动脉的阻断与开放。

（2）预防

1）心肌缺血的预测与评估：hollenberg等研究认为左心室肥厚、高血压病史、糖尿病病史、术前使用地高辛是预测术后心肌缺血的独立因素。其他次要因素包括轻度心绞痛、心肌梗死、代偿性心衰及伴有糖尿病、高龄、异常心电图、非窦性心律、心功能欠佳、有中风史及难以控制的高血压等。

2）合理的手术时机：心肌梗死6个月以后手术再次心肌梗死的发生率较低（5%）。

3）合理的麻醉方法和麻醉用药：麻醉期间要求红细胞压积≥30%，血压波动控制于睡眠状态下基础血压的20%以内，心率宜慢不宜快（60次分左右）。同时，应积极维护心肌氧供≥氧耗，纠正破坏心肌氧平衡的因素。如果麻醉选择全静脉麻醉，至少应包括镇痛药、镇静（遗忘）药、催眠药、肌松药及控制交感反应药物在内。

4）原发病的治疗和调理。

5）缺血预处理。

（3）治疗：一旦发生心肌缺血，首先要排除诱因，并纠正缺氧、心律失常、水电解质失衡及血流动力学紊乱。围术期尤其注意维持循环稳定。如需要药物治疗，可考虑一下几类：

1β受体阻滞剂，如阿替洛尔、艾司洛尔。

2α2受体激动剂，如可乐定、右旋美托嘧啶。

3硝酸甘油，局限于正在发生的心肌缺血。

4钙通道阻滞剂及其他，如地尔硫卓。

2.心肌梗死

（1）病因：凡引起心肌氧供应不足和（或）氧耗增加的因素均可导致急性心肌梗死。围术期st段下移患者发生急性心肌梗死的几率为无下移者的17倍。

（2）诊断标准：2000年欧洲、美国心脏病学会提出了新的诊断标准，ctn、mb、ck、mbmass已经取代了传统的心肌酶活性的检测。成为新的诊断标准。

心内膜下心肌梗死的诊断标准，目尚未统一，有人认为下列几条可作为心内膜下心肌梗死的诊断标准：1心肌缺血性胸痛持续30分钟以上；2心电图示st段下降和（或）t波倒置，持续时间48h以上，无病理性q波；3血清心肌酶谱（sgot、cpk、ldh）及其同工酶升高，且符合急性心肌梗死酶谱的动态改变，并能除外其他原因引起的血清酶水平升高。

who标准：如仅有st、t波群的演变而不出现q或qs波，但有肯定的酶变化，则称为非透壁性或心内膜下心肌梗死。

seuy认为，前壁心内膜下心肌坏死的心电图特征为标准导联、avl、v3—v6呈现st段压低，avr则呈现st段抬高。edson等认为，持久的并有进展的st段下降，avr导联st段升高，t波倒置，而无病理性q波，为心内膜下心肌坏死的心电图表现，可区别于一过性的功能性st-t改变。

（3）治疗

1）一般治疗：

1卧床休息，尽量减少心肌氧耗；

2镇痛与镇静；

3吸氧，必要时机械通气。

2）药物治疗：

1硝酸甘油舌下含服并持续滴注，监护循环体征。

2β受体阻滞剂如美托洛尔，凡hr≤60次分、sbp≤100mmhg、左心衰＞killip3级、2—3度房室传导阻滞或pr间期≥0.24s、严重copd或哮喘以及末梢循环灌注不良者绝对禁忌。

3acei，如在ami前6周使用，可降低死亡率。ami急性期sbp≤100mmhg、肾功能障碍（scrsbp≤265mmoll）、双手动脉狭窄、妊娠和哺乳期妇女等禁用。

4洋地黄制剂：ami未超过24h内禁用，恢复期经acei和利尿剂治疗仍有充血性心衰和快速房颤时，可考虑应用。

5正性肌力药：急性左心衰或右心室梗死后扩容治疗时，可静滴多巴酚丁胺每分钟3～5μgkg。

3）维持有效的血容量

4）并存疾病的治疗和调理：

1糖尿病，维持血糖稍高于正常水平，如8.3～10.0mmoll。

2高血压，可考虑硝普钠10μgmin起始，直至bp维持在理想水平，高血压患者≥13090mmhg为宜，老年患者140～15090～100mmhg为宜。

3并发症，积极治疗左心衰、肺水肿、心源性休克、心律失常、机械通气并发症及水电解质酸碱失衡。

（五）肺水肿

1.危险因素

（1）心梗或既往心脏病史（泵功能衰竭）。

（2）药物或毒素作用（液体超负荷，尤其是肾衰患者和老年人，药物反应，心脏受抑制）。

（3）误吸（化学性肺炎）。

（4）既往肺部疾病或感染（毛细血管通透性增加）。

（5）营养不良（低渗透压）：罕见。

（6）急性颅脑损伤或颅内病变（神经源性）。