第67章麻醉手术中的不良事件(2)（2 / 3）

睡眠时发生呼吸障碍引起缺氧、二氧化碳蓄积危及生命安全，甚至导致死亡称为睡眠危象。主要原因如下。

（1）睡眠呼吸暂停综合征（sleep-apnea-syndrome，sas）：包括阻塞性sas、中枢性sas和混合性sas。凡术前病人睡眠时打鼾严重或有呼吸暂停均提示阻塞性sas，也是术后发生缺氧、窒息的危险因素。

（2）原发性肺泡通气功能障碍。

（3）慢性阻塞性肺疾病等。

2.紧急处理

（1）气管插管：主要目的在于建立气道便于机械通气，防治严重缺氧和二氧化碳蓄积。

（2）外科手术治疗：悬雍垂腭咽成形术，适于阻塞血sas患者。麻醉前用药慎用镇静剂，麻醉诱导阶段应充分准备困难气道管理，术中宜选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术后拔管时让患者完全清醒，咳嗽、吞咽反射活跃，肌张力良好，吸空气条件下spo2≥95%，才能拔管。

（3）采用特制的鼻咽通气道或矫正器，牵引舌骨，保持咽腔气道通畅。同时给予氧疗。

二、循环系统

（一）手术室内严重高血压

1.危险因素

（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）。

（2）主动脉手术（阻闭主动脉可明显升高svr）；妊娠高血压。

（3）药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱。

（4）家族性多发性内分泌肿瘤（2型）综合征病史，甲状腺髓质癌，conn’s综合征。

（5）急性颅脑外伤。

2.原因分析

应考虑以下情形：1麻醉或镇痛深度不够；2监测错误；3低氧或高碳酸血症；4用药失误；

5先兆子痫；6颅内压增高；7甲状腺危象；8嗜铬细胞瘤等。

3.鉴别诊断

（1）低氧或高碳酸血症：施行气道、呼吸和循环程序，观察患者颜色和spo2。

（2）麻醉过浅：嗅觉试验（闻气体）；查看吸入麻醉药浓度；检查tiva泵、连接管和静脉导管。

（3）镇痛不足：可给予阿芬太尼10～20μgkg，并观察效果。

（4）监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。

（5）药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧明等药物；药物稀释错误（注意外科用药，如局麻药中加入肾上腺素，moffat溶液，去氧肾上腺素）。

（6）先兆子痫毒血症pet：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和或凝血功能和肝功能。

（7）应激反应=高血压+反射性心动过缓（压力感受器介导），往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注。

（8）甲状腺危象导致t4和t3水平升高。

（9）嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。

4.紧急处理

气道、呼吸和循环：如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了停止手术，确定读数；加深麻醉、充分镇痛之外（全身或局部），在心血管效应器或受体水平的治疗还包括如下。

（1）扩血管药（可引起心动过速）：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min缓慢静注肼屈嗪5mg。硝基甘油50mgml，从3mlh起，根据血压调整剂量。或硝普钠。硫酸镁2～4g缓慢静注，时间不短于10min，然后以1gh持续输注。

（2）β受体阻滞剂（特别是在心率增快或心律失常时）：艾司洛尔25～100mgiv，之后按50～200μgkgmin持续输注。（注意：艾司洛尔浓度分别为10mgml和250mgml）。必要时可用拉贝洛尔5～10mg，iv（自100mg20ml安瓿中抽取1～2ml）。β与α受体阻滞比例为7∶1。

（3）α受体阻滞剂（特别是在心率正常或下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv，1安瓿为10mg10ml，抽取1ml。

4.继续治疗

（1）进一步检查：ecg；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺。

（2）加强镇痛可使用瑞芬太尼每分钟0.25～0.5μgkg，根据血压调整剂量。

（3）根据ecg包括ckmb在内的系列心肌酶谱和（或）肌钙蛋白。

（4）甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量。

6.其他考虑

高血压伴有颅内压升高时需检查头颅ct和紧急情况下的神经外科手术治疗。维持map≥80mmhg，血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇0.5gkg。心率过慢时使用抗胆碱能药。

（二）手术室内严重低血压

1.危险因素

（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）。

（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）。

（3）纵隔肝脏肾脏手术（失血，腔静脉受压）。

（4）术前存在心脏疾病或心律失常。

（5）多发伤。

（6）脓毒败血症。

（7）良性肿瘤综合征（缓激肽）。