第67章麻醉手术中的不良事件(2)（3 / 3）

2.原因分析

（1）病人因素：1低血容量；2静脉梗阻致回流不畅；3张力性气胸等原因致胸膜腔内压升高；4过敏反应；5栓子脱落（气体空气血栓骨水泥脂肪羊水）；6心脏泵功能衰竭快速型心律失常；7全身脓毒败血症等。

（2）技术上原因：1监测有误；2麻醉过深；3高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；4医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。

3.鉴别诊断

（1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。

（2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（ippv）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。

（3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。

（4）低血容量：患者心率≥100次分，呼吸频率≥20次分，毛细血管回流≥2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（cvp）、脉搏强弱随呼吸变化。

（5）心衰：患者心率≥100次分，呼吸频率≥20次分，中心静脉充盈，毛细血管回流≥2s，四肢厥冷，肺水肿，sao2随液体负荷增加而降低。

（6）空气或气体栓塞：术前即存在cvp低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括petco2突然下降，sao2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，cvp也随之降低。

（7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。

（8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。

（9）高位中枢神经阻滞：可表现为horner’s综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。

（10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。

4.紧急处理

气道、呼吸和循环：检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。100%氧气吸入，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。bp=svrxco，因此增加心输出量可以提高灌注压。

（1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始cvp。cvp的变化趋势比其实际值更有意义）：

抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。

采用加压输液器，按照10mlkg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（bphrcvp），适当时重复此过程。

（2）增加心肌收缩力：麻黄碱3～6mg静脉注射（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10μg静脉注射（β1，2和α受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。

（3）收缩全身血管（注意：去甲肾上腺素：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧明1～2mg静脉注射；间羟胺1～2mg静脉注射；去氧肾上腺素0.25～0.5mg静脉注射；肾上腺素10μg静脉注射。

5.进一步检查

心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。

6.继续治疗

（1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。