第66章麻醉手术中的不良事件(1)（2 / 4）

3.紧急处理

（1）气道、呼吸和循环支持：100%氧气吸入。

（2）提高吸入麻醉浓度：七氟醚刺激性最低，高碳酸血症时不易诱发心律失常（氟烷最易诱发心律失常）。

（3）舒喘灵（沙丁胺醇）250μg静脉注射或2.5mg气管内吸入，两种方法可二者选一（作为急救措施）。可将装有β受体激动剂的装置装入50ml注射器的喷雾桶内，吸入时喷2～6下。用luer锁将此注射器与15cm长的已钻孔输液管或二氧化碳监测管道连接，通过对注射器活塞进行加压，即可喷出吸入药。使用这种喷雾管的目的是经气管导管使药物直接作用于支气管，减少沾染在导管上的部分。

（4）氨茶碱250mg缓慢静脉注射（最大量5mgkg）。

4.继续处理

（1）如果上述方法治疗失败或条件不具备，可考虑使用溴化异丙托品（0.25mg吸入）、肾上腺素静脉注射（1∶10000稀释液，10μg=0.1ml）、氯胺酮（2mgkg静脉注射）、镁剂（2g缓慢注射）。

（2）氢化可的松200mg，静脉注射。

（3）检查药物，注意可能存在已给药物的过敏反应。

（4）拍胸片：检查有无气胸，确定气管导管前端位置（如果刺激隆突，稍往外拔出）。测动脉血气及电解质（长时使用β2受体激动剂可引起低钾血症）。

（5）转送icu。

5.其他考虑

（1）自主呼吸病人出现奇脉提示全身血压不稳。当血压变化大于10mmhg（1.3kpa）提示重度哮喘。

（2）气体陷阱：严重支气管痉挛时使用ippv可引起平均胸膜腔内压升高。如果出现脉压差增大、颈静脉充盈，考虑静脉回流受阻，心输出量随之下降。间断脱开呼吸回路，观察二氧化碳波形，有无呼气延长及脉压差恢复。

（3）此时相呼吸机参数设置建议：100%氧气；先为手控；可能需要较高压力；减慢呼吸频率；延长呼气相；只要spo2正常，不用担心co2水平。必须采用低频率通气，从而保证充分呼气（允许性高碳酸血症）。

（四）误吸

1.危险因素：1饱胃；2胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；3近期外伤；4围术期使用阿片类药物；5糖尿病；6表面麻醉后气道；7已知反流。

2.诊断

（1）临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸出物为阴性不能排除误吸可能）。

（2）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）。

3.紧急处理

（1）高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导（rapidsequence-technique）。

（2）给予100%氧气吸入，尽可能减少误吸物继续污染气道。

（3）如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位。

（4）如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）则应避免按压环状软骨，并将患者置于左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气。

（5）如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通气。

（6）按照气道异物处理：正压通气时，正压尽可能小，直至插入气管导管，气道已吸净，所有误吸物均已清除。

4.继续处理

（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃内容物。

（2）监测呼吸功能，拍胸片。寻找肺水肿、肺泡塌陷或肺融合的证据。

（3）当spo2保持在90%～95%时，cpap（10cmh2o）和胸部理疗有助于改善肺不张。

（4）当吸100%氧气spo2≤90%时，可能有固体食物成分阻塞了部分支气管树。如果患者已插管，考虑进行纤维支气管镜或硬质支气管镜检查，或用0.9%生理盐水进行支气管灌洗，去除气道内较大异物及半固体成分异物。术后送icu。

5.其他考虑

（1）误吸后早期应用皮质激素可调节炎症反应。但除非对正常生理反应进行强有力的干预，否则应用皮质激素并不能改变预后。

（2）通常情况下并不常规预防性应用抗生素（误吸感染性物质除外），但随后的继发感染则需要抗生素治疗。

（3）如果吸入胃内容物的ph值被调至7，则所导致的误吸性肺炎并不像吸入等体积的强酸性物质那么严重。然而，固体食物成分即使将ph值调至中性，所引起的炎症反应也大大延长。

（4）误吸血液虽然令人不快，但通常在气道内可良好耐受。

（五）空气气体栓塞

1.危险因素

（1）患者：自主呼吸（cvp为负值）；卵圆孔未闭（意想不到的栓塞风险）。

（2）麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液。

（3）骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术。

（4）普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术。

（5）耳鼻喉科：中耳手术。

（6）神经外科：坐位时的后颅凹手术（已成为历史）。

2.紧急处理

（1）去除栓塞来源：冲洗伤口；压迫回流静脉。升高静脉压；关闭n2o；左侧卧头低位；循环支持。进一步检查：听诊；多普勒；ecg；胸片。

（2）气道、呼吸和循环：排除呼吸回路断开；吸100%纯氧；检查ecg和脉搏。

（3）防止气体空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管，用冲洗液冲洗伤口，或以湿敷料覆盖伤口，停止扩大伤口操作等。

（4）对胀气的系统或空腔脏器进行减压，例如：腹腔镜手术中的腹腔。