第66章麻醉手术中的不良事件(1)（3 / 4）

（5）将手术部位放低，至低于心脏水平。

（6）关闭n2o（因其可使血管内气体体积膨胀）。

（7）快速静脉补液，或合用升压药，升高静脉压。

（8）如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。

（9）抽吸cvp导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低位，使泡沫位于右心房或右心室顶点，直至气体溶于血液或经一伸入右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中，如果事先没有放置cvp导管，要将气体抽出是相当困难的。

（10）有人提出，气体栓塞时适度的cpap可迅速升高胸膜腔内压及cvp。虽然手控呼吸有可能先指控栓塞的范围和发展进程，但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流，以及意想不到的脑循环的空气栓塞。

3.继续处理

（1）请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。

（2）纠正之前的低血容量。

（3）在接下来的麻醉中避免使用n2o，维持较高fio2。

（4）监测12导联ecg，观察心肌缺血情况。冠脉内空气提示发生空气栓塞可能。

（5）有条件时可考虑使用高压氧治疗：升高周围环境压力（3～6bar）可减少气体栓子体积。

4.其他考虑

二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体，不可燃，比其他气体易溶。即使发生气体栓塞，栓子也将很快溶解。对于气体栓塞救治的前提是限制栓塞范围，减缓气体在心脏内泡沫化的进程，从而减小对全身心血管系统的影响。

（六）严重喉痉挛

1.危险因素

（1）巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下，尤其多见于焦虑患者。

（2）手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流。

（3）污染气道拔管。

（4）甲状腺手术。

（5）低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）。

（6）multiplecrown（吸入异物）。

2.紧急处理

（1）去除诱发喉痉挛的刺激因素，避免疼痛刺激。

（2）检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物。

（3）关闭回路呼气阀，吸入100%氧气，必要时可双手扣面罩，确保整个回路密闭性，维持cpap。cpap的程度可由间断松开面罩、放松回路密闭性加以调节。

（4）如果诱导时发生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解：追加丙泊酚（缺点：潜在的呼吸抑制风险），或增加吸入麻醉药浓度（缺点：气道兴奋性变化，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用n2o，因其可降低氧储备。

（5）如果喉痉挛未能改善，去除一切可能刺激咽部的通气道。

（6）琥珀胆碱0.25～0.5mgkg可缓解喉痉挛。如果不能静脉给药，可考虑2～4mgkg肌注或舌下途径。

3.继续治疗

（1）严密监测，防止肺水肿。

（2）由于cpap时可能有气体进入胃内引起胃胀，可下经口胃管进行减压，并使病人保持侧卧位。

（3）仍需考虑以下因素

1）诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因（利诺卡因）或窥喉前局部喷洒利多卡因，可降低支气管痉挛、喉痉挛风险。

2）防治喉损伤气道水肿（尤其是在使用小儿气管导管，而没有漏气的情况下）。

3）在纤维支气管镜引导下清醒插管前，经环甲膜在舌骨上角偏中1cm处进行神经阻滞，注入局麻药2ml，防治再次发生喉神经损伤；一侧反复发生的喉神经伤可导致同侧声带麻痹，引起声音嘶哑，无效咳嗽，以及潜在的误吸可能。双侧声带麻痹更为严重，可引起拔管时的高调吸气声，与喉痉挛相似，但经标准气道管理后不缓解。病人需要再次插管或行气管切开。

4）气管软化：吸气负压明显，高调吸气声更响，起始时仍以cpap治疗。其后重建手术势在必行。

5）防治吸入异物。

6）防治会厌炎或假膜性喉炎。

（七）手术室内严重低氧

1.危险因素

（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。

（2）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。

（3）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿。

（4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现。

（5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。

（6）慢性肺部疾病。

（7）镰状细胞性贫血。

（8）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现）。

2.原因分析