第22章困难气道管理策略(2)（2 / 3）

（1）对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝治疗或放弃治疗。

（2）对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人。

（3）对14岁以下小儿，情绪紧张或神志不清又不合作的病人，从根本上拒绝或不能耐受清醒插管。

（4）麻醉诱导后才发现dti的病人。

（5）各种新技术在处理困难气道方面的广泛应用，如喉罩、联合导气管和经气管喷射通气等。

dti病人，插管成功前让其丧失意识，主要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只要能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。

2.术前准备和麻醉用药原则

（1）术前准备：

一般准备同清醒插管，应准备纤维喉镜，应急气道如lma、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。

（2）麻醉用药原则

1）对于未完全掌握dti操作技巧（如盲探插管）的住院医师以及预计重度dti的病人（如4级喉头显露）和需要纤维喉镜的病人，可以考虑全凭静脉或吸入麻醉诱导。使麻醉深度达吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时停止麻醉的病人可很快清醒。

2）对于熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无dvm而喉头显露为2—3级的dti，可采用快速顺序诱导（尤其适合于需要全身麻醉的饱胃患者）。其概念为患者意识消失后压迫环状软骨进行插管，不用面罩通气；如果插管失败，药物作用很快减弱或消退，患者在出现缺氧之前恢复自主呼吸。

从医疗安全角度讲，如果尝试插管失败和插管困难程度比预计的重，应面罩给氧3～5min，待自主呼吸恢复，再考虑其他技术如清醒纤支镜插管。

（3）麻醉诱导方法

1）快速顺序诱导技术：1检查麻醉机、喉镜和气管导管；2患者必须在可倾斜的手推车上；3连接适当的监护设备；4患者的头置于“清晨吸空气”样体位；5至少需要一个助手来协助压迫环状软骨；6打开吸引器，吸引管经患者枕下放在麻醉医师右手边；7密闭面罩加压通气，给氧去氮；8应用睡眠剂量的静脉诱导药，通过粗的静脉通路向快速输注的盐水中给药如依托咪酯（0.2～0.3mgkg）或丙泊酚（1～2mgkg）后立即给予琥珀胆碱1.5mgkg，意识消失后立即压迫环状软骨（环状软骨被握在拇指和中指之间，通过食指施压，最小需要30n的压力）；9一旦肌肉松弛立即插管；10保持环状软骨压力直到套囊充气，通过petco2曲线和肺部听诊确认正确的导管位置。

快速顺序诱导的主要问题是血流动力学不稳定，麻醉药过量则导致循环抑制，尤其是低血容量患者；诱导用药剂量不足则会导致心动过速、高血压、颅内压增高等。在需要避免高血压和心动过速的患者，考虑诱导前1min给予瑞芬太尼1μgkg。

对于不能耐受预氧合的患者如痛苦的儿童，考虑静脉给药后轻柔的间歇正压通气（ippv）。

2）静吸复合：

丙泊酚1～2mgkg，继之利多卡因1.5mgkg，根据病人反应面罩吸入异氟醚或七氟醚等，插管中麻醉较浅，可增加吸入麻醉药浓度或追加利多卡因。

（4）插管方法

1）直接喉镜：

所有插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟悉的方法。

2）插管型喉罩（ilma）：

1经lma可以盲插、在纤支镜辅助下或其他多种方法辅助（导线、管芯、光棒）下插管；

2插管型喉罩（intavent）是将lma改良，使之更易于经口气管插管，可以用于清醒合作患者的插管；

3三种型号：5号适合高大的成人，4号适合正常成人，3号适合于矮小的成人和较大的儿童；所有型号均可容纳8mm内镜的气管导管；

4导管插入后，建议移去lma；

5有一个稳定杆可使气管导管保持在原位，然后拔出lma。

3）逆行插管：

1用tuohy针穿过环甲膜，吸出空气可确认位置；

2将导丝穿过tuohy针，并经口腔或鼻腔取出；

3将引导器（16号尿道扩张器）套入导丝；

4气管导管套入导丝和引导器直到抵住导丝从环甲膜后面穿出的部分；

5向前推进气管导管，同时拔出导丝和引导器；

6通过常规方法正确定位；

7其他方法包括将导丝穿过纤支镜的吸引口，使用导丝引导纤支镜插管；

8cook（英国）生产提供逆行插管包，可以使用5mm或更大内镜的气管导管。

4）可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜。

（六）环甲膜穿刺

（1）用14g套管针连接10ml注射器在中线以30～45°角插入环甲膜。

（2）吸出空气确认位置，并将套管继续推进插入气管。

（3）氧气可来源于喷射通气，或60cmh2o压力的麻醉球囊（通过14g套管针流量80mls）。

（4）并发症包括导管扭曲，外科性肺气肿和呼气问题。

（七）环甲膜切开

（1）市场上有正式的melker或patil环甲膜切开包。

（2）导丝通过插入环甲膜的穿刺针进入气管。

（3）套管针通过扩张器进入气管。

（4）通过麻醉机环路或sanders注射器进行通气。

（5）并发症包括气胸、外科性肺气肿和出血。

（6）很重要的一点是确定没有呼气阻塞，否则会导致气压伤。