第7章临床麻醉工作流程(2)（2 / 3）

（6）原则上术毕病人神志清醒，各种反射完全恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后10minspo2&；95%，才能送回病房。

（7）鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况做一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗早处理。应注意观察下列体征、症状：1血压状态或ecg异常。2呼吸抑制费力或主观上有气促感。

3恶心呕吐。4尿潴留。5麻醉平面过高。6神经根脊髓损伤征兆以及肌力弱及肢体活动差。7血管损伤椎管内血肿形成迹象。8神志异常严重头痛。9局麻药毒性或过敏反应。10硬膜外导管折断或拔管困难。

2.硬膜外阻滞

（1）作硬脊膜外隙穿刺时，必须确认穿刺针尖是在硬脊膜外隙而未误入血管或蛛网膜下隙，才能置入硬膜外导管。

针尖进入硬脊膜外隙的主要征象是：

1有针尖进入黄韧带的坚韧感和穿过黄韧带后的阻力突然消失感；

2可出现负压，但如无明显负压不能认为绝对不是硬膜外隙；

3注入生理盐水或少量空气无阻力（不主张注入较大量空气）；

4无脑脊液回流。

（2）置入硬脊膜外导管时应顺畅无阻力，如遇阻力可轻轻旋转导管或（和）经导管注入数毫升生理盐水后再继续推进导管，如仍遇阻力需将导管退出重插时，应将穿刺针与导管一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口将导管截断。

（3）插管过程中如病人出现明显异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，为避免脊神经根损伤，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。

（4）如穿刺针进入硬脊膜外隙后，针内流出血液，提示硬膜外隙静脉丛受损，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如血色渐淡及停止出血，可以考虑作硬膜外隙插管。如仍流血，可考虑另换间隙穿刺置管，但最好是改作全麻，术后应注意观察。如系置管时发现经导管流出血液，处理原则同前。

（5）经硬膜外导管轻轻回吸，确认无血、无脑脊液流出后方可注入药物。必须先给试验剂量，剂量为2～3ml，观察5～10min，确认无脊麻征象后，可每隔5min注入3～5ml麻药，直至阻滞范围可满足手术要求，也可根据试验剂量效果或临床经验，一次注入预计量。

（6）从注射试验剂量开始算起的30min内极为重要，主治医师或具有相应判断处理能力的住院麻醉医师应在场。

确认几个关键问题：1有无全脊麻或麻醉范围过宽；2有无明显的呼吸，循环抑制；3麻醉范围及效果。

3.蛛网膜下隙阻滞

（1）必须正确选择穿刺点，避免穿刺点过高损伤脊髓。即使选用细穿刺针，也应避免反复多次穿破硬脊膜。

（2）对脊麻所用药物浓度、剂量必须慎重，2%利多卡因；0.5%布比卡因；0.5%丁卡因均为等比重。利多卡因的神经并发症多，最好不用。布比卡因（丁哌卡因）的浓度不宜超过0.5%，应避免使用0.75%布比卡因（丁哌卡因）做脊麻，以避免可能出现的神经损伤。

（3）作蛛网膜下隙阻滞时，必须注意调控麻醉平面，勿使平面过高。

六、小儿基础麻醉

（1）麻醉前详细询问禁食，禁饮情况，确认麻醉前医嘱的准确执行，确认无呼吸道感染。

（2）基础麻醉实施前，在手术间内必须准备好麻醉机、气管插管用具，巡回护士准备好静脉输液。

（3）基础麻醉尽可能在手术间内施行。

（4）对基础麻醉所用药物及其剂量需核对准确无误，麻醉药注入后麻醉医师不能离开病儿，应密切观察其呼吸运动幅度、频率、呼吸道是否通畅、唇色、意识状态等。

（5）给药后在病儿达到可被安静地抱离家属时，即应尽快将病儿抱入手术间内监护。

七、全身麻醉

全身麻醉的实施，麻醉前应充分准备，并严格遵循麻醉期间的基本管理原则。

（1）对不作气管内插管的全身麻醉，必须做到：1病例的选择，确认无上呼吸道感染和上呼吸道梗阻性疾患。

2严密监测自主呼吸情况，特别需要不受干扰、准确的spo2监测。3静脉给药速度宜慢，给药过程中严密观察。4充分暴露头面部，保持呼吸道通畅，充分供氧。

5术毕宜待病人神志清醒，各种反射恢复，呼吸循环稳定，呼吸道通畅，吸空气10分钟后spo2＞95%或达到术前水平才能送回病室。

（2）气管插管的全身麻醉

1）全麻诱导期间风险较大，必须严密监测观察ecg、bp和spo2的变化。无创血压应调至1min1次或stat状态，气管插管前再次观察上述指标，以确保病人平稳渡过插管关。

2）麻醉诱导期应预防呕吐和反流误吸，需要时在加压给氧时轻压环状软骨，必要时可使用镇吐药物。

3）对预期性困难气道，应作好充分准备，包括设备和技术力量，必要时应取得外援支持。

4）气管插管操作应力求轻柔、准确，尽可能避免损伤。如插管不能成功，一次操作时间不能超过1～3min，必须换用面罩辅助通气。在估计自己难以胜任或2次插管失败后应及早请上级医师施行。

5）气管插管成功并确认插管位置后，妥善固定气管插管。记录管号、深度、呼吸音、潮气量、呼吸频率、呼吸比、气道压。改用机械通气后，必须确认呼吸机风箱活动（或通气量）正常，呼吸道压力正常。

6）病人气管内插管后改变体位时，麻醉医师应妥善固定病人头部和气管导管，随体位变动而一致变动。手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置正确、设定的和监测所得的呼吸参数正确。

7）术中应注意结合手术进程调节麻醉深度，避免“术中知晓”，有条件者宜采用bis监测。

8）密切注意呼吸、循环各项监测指标及临床体征的变化，及时作出处理以维护病人的安全。气道压监测简单、直观、反应灵敏，应高度重视。

9）术毕吸引口腔内分泌物，酌情吸引气管内分泌物。根据情况选择拔管或带管回icu。

1对需拔除气管内导管者，拔除气管导管前和或停止静脉注射麻醉药后，可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量。2对拟将病人送回病室者，其要求与非气管内插管的全身麻醉相同。

3术毕拟用拮抗剂者，应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法。切忌盲目进行拮抗，在病人呼吸有所恢复或改善后即匆忙送回病室而致不测。

4如果病房没有相应的监测和处理条件，对保留气管内导管回病房应慎重选择。

八、监测下的镇静镇痛术（mac）

（1）mac是使病人在能维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音意义和或对身体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。

（2）麻醉医师同样应进行术前访视和准备，对病人应重点解释mac的特点和术中对镇静深度的判断方法及要求病人合作，采取规范化的程序和操作，做好记录。

（3）mac监测：alertness（警觉程度）、breath（呼吸情况）、circulation（循环状态）。

（4）镇静深度监测：改良的oaas评分（observer′s-assessment-of-alertnesssedation）：1级：正常声音呼名有正常应答反应。2级：正常声音呼名时应答反应迟钝。3级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应。4级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应。5级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应。

（5）mac病人出手术室或出院标准：1病人恢复警觉和定向能力；2生命体征平稳正常，或在可接受范围；3对使用过镇静、镇痛药拮抗药的病人，必须在使用拮抗药后至少2h；4对离院回家的病人必须有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情的负责任的成年人；5出院病人必须要带上有关术后饮食、用药和活动，以及救援电话号码的指导书。